成人右心超声资料

指南和标准*成人右心超声心动图诊断指南：一份来自美国超声心动图协会（ASE）的报告被欧洲心脏病协会所属的欧洲超声心动图学会和加拿大超声心动图协会认可作者及所其属国家城市：Lawrence G. Rudski, MD, FASE, Chair, Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Jonathan Afilalo, MD, Msc, Lanqi Hua, RDCS, FASE, Mark D. Handschumacher, BSc, Krishnaswamy Chandrasekaran, MD, FASE, Scott D. Solomon, MD, Eric K. Louie, MD, and Nelson B. Schiller, MD, Montreal, Quebec, Canada;New York, New York; Boston, Massachusetts; Phoenix, Arizona; London, United Kingdom; San Francisco,California英文关键词：Right ventricle, Echocardiography, Right atrium, Guidelines中文关键词：右心室，超声心动图，右心房，指南合格性申明（略）目标读者：所有心血管医生和心脏超声工作者，对超声心动图有兴趣和基本知识，此外，对心脏超声有特殊兴趣的专科住院医师，研究者，临床工作者，主治医生和其他医学专家都能从本资料中获益。

目标：如果不能阅读全文，以下内容建议阅读：1、对优化评估右心功能的传统二维超声窗口的描述；2、为评估右心室大小和功能，要求常规测量和指导研究的超声心动图参数及获取这些参数的切面观；3、由当前能获得的文献提供的每种测量技术的优缺点；4、认识哪些右心测量参数需在标准的超声心动图报告中提供；5、解释右心评估临床和预后意义。

作者介绍（略）目录决策总结686概述688确立参考值和范围的方法学688右心检查的超声窗和超声心动图切面观690右心节段命名和冠脉供应690传统的二维右心评估690A. 右心房690右房压691B. 右心室692右室壁厚692*原文来源杂志：(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)中文版翻译者：中国安徽黄山市人民医院Email: humin_jx@右室线性内径693C. 右室流出道694右心室面积变化分数和容积评估696A. 右室面积和面积变化分数696B. 二维容积和射血分数估测696C. 三维容积估测697右心室和室间隔形态697A. 右室压力和容量超负荷状态下的几何形变的时间差异698右室和肺循环的血流动力学评估698A. 肺动脉收缩压698B. 肺动脉舒张压699C. 平均肺动脉压699D. 肺血管阻力699E. 运动试验下测量肺动脉压699非容量法评估右室功能700A. 右室收缩功能的全局评估700右室dP/dt 700右室心肌工作指数700B. 右室收缩功能的节段评估701三尖瓣环平面收缩位移或三尖瓣环移动701组织多普勒显像702等容收缩期心肌加速度703右室节段应变和应变率704二维应变705右室收缩功能评估的建议总结705右室舒张功能705A. 右室舒张功能不全705B. 右室舒张功能测量705C. 年龄、呼吸、心率和负荷状态的影响706D. 与临床结合706右室评估的临床和预后意义706参考文献708决策总结右心室对存在心肺疾病症状和体征的病人的发病率和致死率具有重要意义。

然而，系统的评估右心室功能却没有一致地执行。

部分原因是过于关注左心功能的评估，缺少对超声技术能用于右心成像的认识，也缺乏对超声诊断右室大小和功能至关重要的正常参考值。

所有的研究，超声检查工作者和内科医生需要使用多个右心超声窗口来检查，报告中需要基于定性和定量的参数给予评估。

检查和报告的测量值应包含：右室大小，右房大小，右室收缩功能（必须有下列参数之一：右心室面积变化分数[FAC]，脉冲多普勒瓣环位置收缩期峰值速度[S’]，三尖瓣环平面收缩位移[TAPSE]；可以提供右室心肌工作指数[RIMP]），肺动脉收缩压(SPAP)和基于对下腔静脉(IVC)的内径和呼吸塌陷率的右房压的评估。

在很多情况下，要求提供额外的测量数据，如：肺动脉舒张压(PADP)和右室舒张功能。

推荐的测量项目的参考值请参见“表一”。

这些参考值基于没有任何心脏病史，并排除了先天性心脏病的正常个体。

本建议中的某些参考值与美国超声心动图协会(ASE)原来公布的腔室量化建议参考值有差别。

当前的参考值基于更大的人群或合并了数个研究的参考值，而先前的正常值仅基于单个研究。

使用的医师应注意此处提供的值没有使用体表面积或升高指数化。

因此，测量值在两侧极端的人可能因为不在参考值范围而被错误的分类。

而且，没有提供对异常状态进行轻中重的分级，因此，需要依据所检查数据与给定的参考值的异常程度给予正确的解释。

所有的检查，最终的解释必须结合其他的超声心动图检查数据致为关键。

关键的影像窗口和切面观全面的评估右室收缩和舒张功能及右室收缩压(RVSP)需要心尖四腔观，改良的心尖四腔观，左胸骨旁长轴观(PLAX) 和胸骨旁短轴观(PSAX)，左胸骨旁右室流入道，肋弓下观。

右心内径右室内径右室内径最好的测量是在舒张末期心尖四腔观，聚焦于右心室。

注意显示最大的右室内径，避免投影效果导致内径缩小。

(Figure 6)。

可以用十字交叉和心尖的同时显示来确定。

(Figure 7)。

基底段内径> 42 mm 和中间段水平内径> 35 mm 之时右室内径扩张。

相似的，长轴内径> 86 mm 指示右室扩大。

右房内径心尖四腔观可用于测量右房内径(Figure 3)。

收缩末期，右房面积> 18 cm²，右房长径（指较长的内径）> 53 mm，及直径（指较短的内径）> 44 mm 指示右房扩大。

右室流出道(RVOT) 内径左侧PSAX 观显示、测量紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”(Figure 8C)，左侧PLAX观可以显示RVOT近端，即可测量“近端直径”(Figure 8A)。

紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”舒张末期> 27mm指示RVOT扩张。

右室壁厚度在舒张期测量，最好取肋弓下观，可以使用M型或二维（2D）成像(Figure 5)，左胸骨旁观也可用于测量RV壁厚。

右室壁厚> 5 mm 指示右室肥厚(RVH) ，可以在没有其他病理改变的情况下诊断RV压力超负荷。

IVC内径肋弓下观可用于显像和测量IVC及评估吸气塌陷率。

IVC内径测量部位应该在最接近肝静脉开口处(Figure 4)。

为了简单和统一的报告，需要RA压力的确切值而不是范围，用于计算SPAP。

IVC 直径≤ 2.1 cm 且吸气塌陷率> 50% 为RA压正常，即3 mm Hg (范围0-5 mm Hg)，而IVC 直径＞ 2.1 cm 且吸气塌陷率＜50% 为RA压升高，即15 mm Hg (范围10-20 mm Hg)，在某些不适合此标准的情况下，可取中间值8 mm Hg (范围5-10 mm Hg) ，更可取的，其他右房压相关的指标可以规整到右房压的正常值或高限值的上限或者下限。

必须指出的是，正常年轻运动员，IVC在RA压力正常的情况下可以扩张。

此外，使用呼吸机的病人，IVC通常扩张且没有塌陷现象，所以，在这种情况下不用于估测右房压。

右室收缩功能RV收缩功能可以使用数个参数评估，分别是RIMP, TAPSE, 2D RV FAC, 2D RV 射血分数(EF), 三维(3D) RV EF, 组织多普勒技术测量的三尖瓣环侧壁处的收缩速度(S’), 以及长轴应变及应变率。

这些指标中，多数研究表明RIMP, TAPSE, 2D FAC, and 三尖瓣环S’比较有使用价值。

虽然3D RV EF 似乎重复误差较小而较可信，但目前尚无足够的数据证明它的临床价值。

RIMP是一个提供RV整体功能指数。

脉冲多普勒RIMP > 0.40 和组织多普勒> 0.55 指示RV功能不全。

在三尖瓣环侧壁使用脉冲组织多普勒速度图，测量等容收缩时间(IVCT)，等容舒张时间(IVRT) 及射血时间(ET) 导出的指数可以避免心率变异引起的误差。

RIMP 可以在RA压力升高引起IVRT缩短的情况下表现为错误地低于高限值。

TAPSE是一个RV长轴功能的指标，容易获取。

从侧壁三尖瓣环处测得TAPSE < 16 mm 指示RV 收缩功能不全，与诸如从放射性核素等技术获取的RV EF, 2D RV FAC和2D RV EF等指示RV整体收缩功能的指标相关性较好。

二维面积变化分数（2D RV FAC）（百分数）用于估测RV收缩功能。

2D RV FAC < 35%指示RV收缩功能不全。

重要的是需确收缩期和舒张期保整个右心室在显示扇面中都可见，包括心尖部和侧壁。

描绘RV面积时必须小心的排除肌小梁。

S’是一个容易测量，可信的并可重复的指标。

S’< 10 cm/s指示RV 收缩功能不全。

S’与其它RV整体收缩功能的指标相关性好。

重要的是保持多普勒光标与基底段和瓣环对齐避免出错。

RV舒张功能评估RV舒张功能可以通过如下手段测量：三尖瓣前向血流的脉冲多普勒频谱，侧壁三尖瓣环的组织多普勒，肝静脉脉冲多普勒及测量IVC内径及塌陷率。

各种参数的低限值和高限值均列在Table 1。

其中，推荐的指标是E/A比率，减速时间，E/e’比率和右房大小。

注意，这些指标都应在平静呼吸时的呼气末获取，或者，取＞5个连续心动周期的平均值，而且，在三尖瓣显著返流(TR)时无效。

RV舒张功能不全分级。

三尖瓣E/A < 0.8启示松弛受损；三尖瓣E/A 在0.8 到2.1之间，且E/e’比率> 6 或肝静脉舒张期血流优势启示充盈假性正常，三尖瓣E/A > 2.1 且减速时间< 120 ms 启示限制性充盈。

肺收缩压、RVSP 在没有显著的RVOT梗阻情况下，三尖瓣返流结合RA压可以可靠地估测RVSP。

建议使用IVC内径及塌陷率来估计RA压，而不是武断的使用一个右房压固定值。

总地来说，三尖瓣返流速度> 2.8 到2.9 m/s，相应的肺动脉收缩压估为36 mmHg，假设右房压为 3 ~ 5mmHg，指示RV收缩压升高和肺动脉升高。

SPAP 在老年人及肥胖者可升高。

此外，SPAP 与搏出量和收缩期血压相关。

SPAP 并不意味着肺血管阻力(PVR)的增加。

总的来说，SPAP升高需要被仔细的评估。

重要的是，在评估RV舒张功能参数和SPAP时，需考虑到左心收缩和舒张功能的影响。