新农合 病历审核常见问题共47页文档
医保病历审核中存在的问题及应对策略研究
医保病历审核中存在的问题及应对策略研究作者：范晓静来源：《财经界·学术版》2015年第18期摘要：随着我国新型医疗改革的不断深化，医疗保障制度逐渐完善，在医院的医疗服务中，病历成为医院各种医疗活动的重要原始记录，是医疗、教学、科研和医保报销的第一手资料，因此，医院的病历质量是医院管理的一个重要组成部分，对于提高医院服务水平，改善医患之间关系具有重要作用。
然而，当前我国很多医院的医保病历审核却存在很多问题，严重影响了医院病历管理效率。
本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
关键词：医保病历问题应对策略随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。
医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。
因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。
然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。
因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
一、医保病历审核存在的问题（一）医院病历档案管理机制不健全现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。
此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。
（二）医院管理者对病历审核认识不到位目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。
新农合住院病历审核要求
姚安县新型农村合作医疗住院病历审核要求乡镇合管办工作人员在住院病历审核过程中要注意以下事项：1、审核是否为参合对象（合作医疗证、身份证（户口册）、生育证（产妇）复印件是否齐全，姓名、住址是否与病历记录一致。
）2、审核病历上的用药与诊断是否相符，用法、用药量是否合理，出院带药是否超过7天量等，要求使用《云南省新型农村合作医疗乡级基本用药目录》（试行）统一目录名称。
3、审核住院病历医嘱与住院明细表上所列项目、数量是否吻合。
4、审核住院费用明细表上所列的医疗服务价格是否按县物价部门批准的《云南省非医疗性医疗服务价格（试行）》标准收取，药价是否按卫生院公示的价格收取。
注意凡有医嘱记录但无执行记录的一律不予补偿，如有辅助检查医嘱但无检查报告单的不予补偿。
5、审核病历上开具的自费药品、自费诊疗，在住院费用明细表上是否有患者签名，是否纳入补偿，并将有关的数字填入审核栏。
6、审核住院费用明细表的逻辑关系。
7、审核住院费收据（发票）的逻辑关系，大小写金额是否一致等，并与住院费用明细表、报审单、表二、三上所填的费用总额是否一致。
8、审核住院费用报审单所填内容是否与病历、费用明细表上的相关内容完全一致，逻辑关系是否正确，并与表二、表三所填的补偿金额核对。
将有关数字填入审核数栏，计算出正确的补偿金额。
注意医疗机构多补偿者，扣除当月补偿金；少补偿者，不足额部分不予补偿。
并在核查情况处填写多补或少补金额。
报审单的逻辑关系为（白内障手术除外）：自费药品费用+自费医疗服务项目费用+起付线=不予补偿费用合计（住院总费用-不予补偿费用合计）*补偿比例=实际补偿金额 [住院总费用-实际补偿金额=个人支付额]9、严格执行顺产限价政策，不得以使用自费药品为由突破限价，不得把产妇费用转嫁到新生儿费用中。
10、将审核后的数字填入表四的审核栏。
11、卫生院和合管办应在有签章的地方需盖上卫生院或合管办的公章。
12、审核病历后，简洁归纳总结审核病历发现的问题。
新型农村合作医疗制度存在的问题及对策
新型农村合作医疗制度存在的问题及对策【摘要】本文在当前新型农村合作医疗制度取得一定成绩的基础上，根据现阶段较突出的一些问题，给出其提升对策与建议，这有助于提高其服务质量，使其更好更大范围地惠及农村居民，促进新农村建设。
【关键词】新型农村合作医疗存在问题对策效率新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，建立在农村居民自主、自愿参加基础上，由农村居民个人、社会团体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。
从试点到推广十年来，各地新农合在探索中不断前行，参合率不断提高。
虽然仍有一部分农民没有参加任何形式的医疗保险，但新农合对于缓解大部分农民群众“看病难看病贵”的问题起到了关键性作用。
从初步探索到逐渐健全的十年历程中，新农合的运行机制虽然在功能的有效发挥程度上逐渐提高，但在质量和水平上仍然不尽人意。
在各地新农合参合率较高的情况下，如何提高新农合的服务质量及惠民效果成为新农合建设的重点。
一、新型农村合作医疗制度现状及存在问题目前，新农合的现状可简单概括为“广覆盖，低水平”。
广覆盖是新农合的一个基本目标，目前新农合已基本实现了广覆盖这一目标。
本文认为当前新农合在实现广覆盖的基础上应努力解决较低水平的问题，而低水平又是多方面的，具体表现在以下三个方面。
1、筹资效率的低水平筹资机制和报销机制的科学设定与运用，既是保障新农合有效运行的核心问题，又是农村居民最为关注的且与其自身利益最密切的问题。
新农合在个人缴费的基础上通过各级政府的补贴来筹集资金。
在筹资顺序上，各地政府多采取“你交我就补，你不交我就不补”的自愿原则。
各级基层组织在每年年底统计下一年度的参合人数并收取个人应缴纳的参合费，然后将参合人数报送上级主管部门。
中央政府和地方政府根据基层组织报送的参合人数“按人头”来拨付新农合专项补助资金。
关于农村合作医疗工作存在的问题和建议
建立新型农村合作医疗制度是“政府组织引导，农民自愿参加，大病统筹为主”的医疗互助共济制度，是新形势下提高农民群众健康水平，防止农民因贫返贫、因病致贫的一种好形式，体现了国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的高度重视。
从其运行的基本情况看，通过合作医疗使医疗机构增添了活力，农民减轻了负担，得到了实惠，体现了互助共济的优越性，较好地解决了农民群众因贫致贫、因病返贫的问题，受到了广大人民群众的欢迎。
实践证明，新型农村合作医疗是一项“民心工程”、“德政工程”，它的建立显示了强大的生命力。
一、农村合作医疗工作中存在的主要问题通过试点和调查，我们发现，在新型农村合作医疗的运行中，还存在着一些不容忽视的问题亟待解决。
一是农村合作医疗的受益面相对较小，大多数农民群众的受益补偿率普遍较低。
以某县某乡镇为例，该镇农业合作医疗受益人口仅占参加合作医疗农民总数的43.7%。
由于受益补偿率低，直接影响了农民群众参与的积极性和合作医疗工作巩固提高的连续性和持久性。
资金筹集过少，使合作医疗基金风险加大，大病报销资金兑付的风险也相对增加。
二是合作医疗基金的管理不够规范。
从市级合作医疗试点县来看，在合作医疗资金的筹集上主要是农民群众筹资能够及时到位，但乡镇的补助资金常常难以落实，使承担农村合作医疗的机构难以为继；有的只建专帐不设专户，影响了正常医疗救治的运转。
同时，在合作医疗基金的监管上还缺乏有效的措施，致使合作医疗基金筹集、使用上监管不到位、缺乏权威而且及时的审计。
三是合作医疗定点机构的技术水平和服务质量相对较低。
医疗设备陈旧，农民在乡镇卫生院得不到医疗保障，农民不仅得不到应有的医疗服务，而且也难以享受到医疗政策带来的实惠。
二、几点建议新型农村合作医疗是“政府组织引导，农民自愿参加，大病统筹为主”的医疗互助共济制度，是党中央、国务院的一项重大决策，是各级政府贯彻落实“三个代表”重要思想，以人为本、执政为民的体现，是解决“三农”问题，提高农民健康水平，统筹城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措。
浅析农村合作医疗报销中的问题及对策
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
、
农村合作 医疗存在的 问题
（ 一） 医患矛盾突 出 ①农民不满定点 医院的药 品价格高 ； ②医生在给住院病人开药 时并没有告之病人哪些是 自费药 ， 哪些是可以报销的药物 ， 导致 出院 时药费报销比例小 ， 让病人有上当受骗的感觉 ， 引发医患纠纷 ； ③一 些定点医疗机构的大夫服务态度较差， 让参加新型农村合作 医疗 农 民对此产生逆反心理 ； ④报销 比例高的乡镇 、村一级定点医疗机构 的基础设施较差 ， 不能满足就医要求。设施较好的县 、市一级定点 医疗机构报销比例又较低 ， 让农民在报销比例和更好的医疗服务两 方面难以选择。 （ 二） 费用报销难 ①常见病、易发病 、慢性病诊疗 费用报销难 。 “ 以大病统筹 为主 ”的新型农村合作医疗指导方针下， 有一些常见病、易发病、 慢性病 的治疗不在报销范围内， 农民不能及时就医 ， 导致小病久拖 成大病 、小病累积成大病 ； ②流动人 口报销难。农 民大多都在城务 工， 而新型农村合作医疗规定必须是在本地定点医院就医， 流动人 口 在务工所在城市无法享受医疗保险 ， 而返回户 口所在地诊疗所获补 偿费用扣除往返交通费 、务工损失费等又往往得不偿失 ， 直接导致 的结果是户 口所在地、务工所在地都享受不到医疗保 险报销的待
用的部分医生 ， 应该追究相关责任。严肃新型农村合作医疗监管工 作， 对 以权谋私、利用职务之便给 自己或他人带来方便的现象应坚 决给予打击 ， 坚决维护监管机构廉洁 自律的形象 。 （ －） 创 新合作医疗工作 ①加强法律法规建设 。目前 ， 关于合作医疗制度的相关法律法 规不够完善 。为了确保法律的延续性、权威性 、强制性 ， 各地方应 该根据实 际情况 ， 不断总结经验 ， 将理论上升到约束制度 。②简化 报销流程。各地 应该根据农村实际情况， 实行结算的同时进行报销 的制度 ， 并将报销 比例 、报销程序、所需手续、办事地址 、联系方 式、咨询办法等进行宣传或公式， 让农民做到心中有数 。③加大农 村合作 医疗的宣传力度 。为了让广大农 民更加深入了解合作医疗 的相关政策 ， 相关部门应该采取通俗易懂、群众喜闻乐见的语言表 达方式进行宣传 ， 宣传 内容应强化农民的健康保健意识 ， 消除农民 “ ／ Ｊ 、 病不治 、大病大治”的错误思想观念。宣传过程 中， 应结合身 边的实例 ， 让农 民切实感受到参加新型农村合作医疗能够 自己带来 好处 ， 提升农民参合 的满意度。 （ 三） 调整农 村医疗补偿机 制 ①提高农 民 日常看病 报销份额。农民在 日常抓药打针的 同时 即可报销 ， 让农 民实实在在 的感受到新型农村合作医疗 带来的好 处。②拓宽农村医疗报销范围。 目前农村合作 医疗多是 以治病报 销为主 ， 应该在此基础上 ， 将预防保健 或体检纳入报销范围， 这样即 可以达到早发现、早诊治疾病的 目的 ， 又能突破受益人群主要集中 在中老年群体的局 限， 让不同类型参合农民特别是 中青年及外 出务 工参合农 民也普遍受益 ， 巩固其积殴陛。 （ 四） 完善管理体 系 ①加快建立统一的全国新型农村合作医疗网络信息共享平台， 方便流动人 口诊疗报销 ， 降低市外诊疗监管成本； ②吸收参加新型农 村合作 医疗农民参与监管 。要在定点医疗机构 、办事机关 、相关 行政村定期公示享受新型农村合作 医疗基 金补偿的农民名单、病 种、费用报销标准、诊疗费用金额、补偿金额 、监督举报 电话等 ， 接受农 民群众监督 。③综合施策 ， 构建经纬分明的监管 网络。要想 完善农村合作医疗关系体系 ， 就应该控制每个环节 ， 如： 账户管理、 基 金划拨 、报销审核等 。同时用药 品监控、突击检查 、患者回访 等多种手段来实施监管 。 农村合作医疗报销 问题是农 民最为关心的问题 ， 报销过程 中遇 到的问题也是急需解决的问题， 每一个问题的解决都能给农民带来 方便和利益， 本文中针对问题给出了相应的解决对策， 能够为同行业 内人士提供参考 ， 对 今后合作预料工作的开展和政策的推行具有现
浅析医院新农合工作存在的问题及对策55
浅析医院新农合工作存在的问题及对策摘要】新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
在新农合工作发展进程中，医疗卫生机构起到了非常重要的作用。
认真分析和探讨医疗服务模式，以更好地促进新农合制度的健康发展，最大程度地满足广大农民的基本医疗需求。
【关键词】新农合医院问题对策新农合作为一种对农民施行的医疗保障制度，自开展以来受到了农民的普遍认可，但运行中也出现了一些问题，如何使医疗机构在新农合制度推进的过程中严格执行新农合的各项政策和制度，规范医疗行为，满足农民的基本医疗需求，本文就医院在新农合管理中存在的问题及对策进行了探讨。
1 当前医疗机构存在的问题1.1 认识及管理不足个别医院领导对新农合工作的重要性认识不足，没有成立相关的管理组织，无专业人员负责，管理上不到位。
1.2 宣传力度不够部分医院对新农合政策宣传力度不够，只限于形式化，忽略新农合的内涵，医护人员对新农合了解不够，不能真正做到为民、利民、便民。
1.3 惩罚力度不够部分医务人员没有按照《新型农村合作医疗药品目录》、《新型农村合作医疗诊疗项目及卫生材料目录》规范使用药物及其他项目，导致新农合患者医疗费用不合理增长，患者实际补偿比例偏低，惩罚力度不够致使患者医疗费用居高不下。
1.4 制度不完善医院对新农合制度的制定不够完善，因此无法从制度层面去规范医务人员的诊疗行为，新农合管理工作监督乏力，难以确保新农合患者的利益。
[1]2 对策2.1 领导重视，分工明确根据当地卫生厅的有关文件精神，结合医院的实际，应成立以院长为组长的新型农村合作医疗管理领导小组，并下设管理办公室，明确分工。
2.2 制定相关制度，规范行为针对新农合工作的特殊性，即直接结算现金，为防止报销环节上出现漏洞，应制订新农合管理制度，包括《新型农村合作医疗办公室工作制度》、《新农合办公室部门职责》等。
医保审核中常见问题分析及防范措施探讨
医保审核中常见问题分析及防范措施探讨随着我国社会医疗保障体系的不断发展和完善，该市新型农村合作医疗保险制度、公费医疗制度与医保并轨，医保工作也从最初的面向参保人员的政策咨询、解释、宣传及解决参保人员与医院之间的纠纷、办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测与审核。
该文通过对日常医保审核工作中常见问提的分析，提出相应的防范措施，最大限度地减少医保拒付问题的发生。
标签：医保；审核；防范由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之我市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。
该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。
1 常见问题1.1全额自费项目无签字或签字不全医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等[1]，易发生患者不解而拒付。
1.2不合理用药医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录，或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。
1.3收费数量与医嘱时间、记录次数不符多见于检疗项目的收费，如“心电监测24 h、血氧饱和度监测24 h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。
新型农村合作医疗制度存在的问题及建议
新型农村合作医疗制度存在的问题及建议摘要分析新型农村合作医疗制度中存在的问题，即报销方式、报销范围和资金筹集与管理三个方面，并有针对性地提出了解决的对策。
关键词农村合作医疗制度；问题；建议2007年“十一”黄金假期笔者回家探亲，正好赶上家乡在宣传新型农村合作医疗制度，笔者在认真阅读其宣传资料后发现其在执行过程中存在一些问题，遂根据其存在的问题结合相关人员的研究提出了以下3个方面的建议。
1报销方式方面存在的问题及建议1.1制度规定参加合作医疗的农民在市内定点医院所发生的医疗费用先由个人支付，出院时，由定点医院按核定比例一次性结清补偿费用。
1.2存在的问题首先，新型合作医疗报销方式是农民先全额付费，然后再报销的方式，报销的前提是农民付得起医药费。
如果农民在治疗的时候没钱全额支付，医院就不会救治，那么对于一个参加了医疗保险而没钱治病的农民来说，有保险等同于没有保险。
其次，目前我国的医疗机构存在以下问题：一是医疗服务量提供过度。
我国的医疗保险机构对医疗单位是按服务项目付费的，因医疗收入与提供的医疗服务项目直接挂钩，服务提供的越多则收入就越高，因此医院在治疗的过程中往往提供过多或是昂贵的医疗服务，延长患者的住院时间，这是目前病人看病贵的一个很重要的原因。
二是医疗服务水平降低。
绝大多数患者在就医的过程完全依赖医生。
医生就利用其在信息上的优势，侵犯患者的利益，如开大处方、做不必要的检查等。
三是不良医患关系。
现在关于医院收费方面有很多的负面消息，很多患者到医院就医时，对医生是怀着依赖但是不信赖的心理，无论医生作的检查是否必要，患者都会认为医院是在坑自己的钱，医患之间的不信任近年来仍逐渐加剧。
1.3建议医药费用的增加和报销前全额付费的报销方式使得农民在享受医疗保险所带来的利益上大打折扣。
针对以上问题，笔者建议改革医疗保险机构对医疗机构的付费方式以及患者对医院的付费方式，以达到控制医疗费用过度膨胀、减轻患者负担的目的。