新农合 病历审核常见问题共49页
新农合病历审核要点
合疗病历审核的重点和方法病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。
新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。
因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。
必要也更需要。
在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。
但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。
原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管;二是专干不会看，不会审。
作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。
之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。
这就是今天的培训原因。
那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢?下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。
作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。
每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。
什么刺?就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。
要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。
一要审核病历的及时性。
合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。
因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。
而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。
医保病历审核中存在的问题及应对策略研究
医保病历审核中存在的问题及应对策略研究作者：范晓静来源：《财经界·学术版》2015年第18期摘要：随着我国新型医疗改革的不断深化，医疗保障制度逐渐完善，在医院的医疗服务中，病历成为医院各种医疗活动的重要原始记录，是医疗、教学、科研和医保报销的第一手资料，因此，医院的病历质量是医院管理的一个重要组成部分，对于提高医院服务水平，改善医患之间关系具有重要作用。
然而，当前我国很多医院的医保病历审核却存在很多问题，严重影响了医院病历管理效率。
本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
关键词：医保病历问题应对策略随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。
医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。
因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。
然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。
因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
一、医保病历审核存在的问题（一）医院病历档案管理机制不健全现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。
此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。
（二）医院管理者对病历审核认识不到位目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。
新农合住院病历审核要求
姚安县新型农村合作医疗住院病历审核要求乡镇合管办工作人员在住院病历审核过程中要注意以下事项：1、审核是否为参合对象（合作医疗证、身份证（户口册）、生育证（产妇）复印件是否齐全，姓名、住址是否与病历记录一致。
）2、审核病历上的用药与诊断是否相符，用法、用药量是否合理，出院带药是否超过7天量等，要求使用《云南省新型农村合作医疗乡级基本用药目录》（试行）统一目录名称。
3、审核住院病历医嘱与住院明细表上所列项目、数量是否吻合。
4、审核住院费用明细表上所列的医疗服务价格是否按县物价部门批准的《云南省非医疗性医疗服务价格（试行）》标准收取，药价是否按卫生院公示的价格收取。
注意凡有医嘱记录但无执行记录的一律不予补偿，如有辅助检查医嘱但无检查报告单的不予补偿。
5、审核病历上开具的自费药品、自费诊疗，在住院费用明细表上是否有患者签名，是否纳入补偿，并将有关的数字填入审核栏。
6、审核住院费用明细表的逻辑关系。
7、审核住院费收据（发票）的逻辑关系，大小写金额是否一致等，并与住院费用明细表、报审单、表二、三上所填的费用总额是否一致。
8、审核住院费用报审单所填内容是否与病历、费用明细表上的相关内容完全一致，逻辑关系是否正确，并与表二、表三所填的补偿金额核对。
将有关数字填入审核数栏，计算出正确的补偿金额。
注意医疗机构多补偿者，扣除当月补偿金；少补偿者，不足额部分不予补偿。
并在核查情况处填写多补或少补金额。
报审单的逻辑关系为（白内障手术除外）：自费药品费用+自费医疗服务项目费用+起付线=不予补偿费用合计（住院总费用-不予补偿费用合计）*补偿比例=实际补偿金额 [住院总费用-实际补偿金额=个人支付额]9、严格执行顺产限价政策，不得以使用自费药品为由突破限价，不得把产妇费用转嫁到新生儿费用中。
10、将审核后的数字填入表四的审核栏。
11、卫生院和合管办应在有签章的地方需盖上卫生院或合管办的公章。
12、审核病历后，简洁归纳总结审核病历发现的问题。
新型农村合作医疗制度存在的问题及对策
新型农村合作医疗制度存在的问题及对策【摘要】本文在当前新型农村合作医疗制度取得一定成绩的基础上，根据现阶段较突出的一些问题，给出其提升对策与建议，这有助于提高其服务质量，使其更好更大范围地惠及农村居民，促进新农村建设。
【关键词】新型农村合作医疗存在问题对策效率新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，建立在农村居民自主、自愿参加基础上，由农村居民个人、社会团体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。
从试点到推广十年来，各地新农合在探索中不断前行，参合率不断提高。
虽然仍有一部分农民没有参加任何形式的医疗保险，但新农合对于缓解大部分农民群众“看病难看病贵”的问题起到了关键性作用。
从初步探索到逐渐健全的十年历程中，新农合的运行机制虽然在功能的有效发挥程度上逐渐提高，但在质量和水平上仍然不尽人意。
在各地新农合参合率较高的情况下，如何提高新农合的服务质量及惠民效果成为新农合建设的重点。
一、新型农村合作医疗制度现状及存在问题目前，新农合的现状可简单概括为“广覆盖，低水平”。
广覆盖是新农合的一个基本目标，目前新农合已基本实现了广覆盖这一目标。
本文认为当前新农合在实现广覆盖的基础上应努力解决较低水平的问题，而低水平又是多方面的，具体表现在以下三个方面。
1、筹资效率的低水平筹资机制和报销机制的科学设定与运用，既是保障新农合有效运行的核心问题，又是农村居民最为关注的且与其自身利益最密切的问题。
新农合在个人缴费的基础上通过各级政府的补贴来筹集资金。
在筹资顺序上，各地政府多采取“你交我就补，你不交我就不补”的自愿原则。
各级基层组织在每年年底统计下一年度的参合人数并收取个人应缴纳的参合费，然后将参合人数报送上级主管部门。
中央政府和地方政府根据基层组织报送的参合人数“按人头”来拨付新农合专项补助资金。
关于农村合作医疗工作存在的问题和建议
建立新型农村合作医疗制度是“政府组织引导，农民自愿参加，大病统筹为主”的医疗互助共济制度，是新形势下提高农民群众健康水平，防止农民因贫返贫、因病致贫的一种好形式，体现了国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的高度重视。
从其运行的基本情况看，通过合作医疗使医疗机构增添了活力，农民减轻了负担，得到了实惠，体现了互助共济的优越性，较好地解决了农民群众因贫致贫、因病返贫的问题，受到了广大人民群众的欢迎。
实践证明，新型农村合作医疗是一项“民心工程”、“德政工程”，它的建立显示了强大的生命力。
一、农村合作医疗工作中存在的主要问题通过试点和调查，我们发现，在新型农村合作医疗的运行中，还存在着一些不容忽视的问题亟待解决。
一是农村合作医疗的受益面相对较小，大多数农民群众的受益补偿率普遍较低。
以某县某乡镇为例，该镇农业合作医疗受益人口仅占参加合作医疗农民总数的43.7%。
由于受益补偿率低，直接影响了农民群众参与的积极性和合作医疗工作巩固提高的连续性和持久性。
资金筹集过少，使合作医疗基金风险加大，大病报销资金兑付的风险也相对增加。
二是合作医疗基金的管理不够规范。
从市级合作医疗试点县来看，在合作医疗资金的筹集上主要是农民群众筹资能够及时到位，但乡镇的补助资金常常难以落实，使承担农村合作医疗的机构难以为继；有的只建专帐不设专户，影响了正常医疗救治的运转。
同时，在合作医疗基金的监管上还缺乏有效的措施，致使合作医疗基金筹集、使用上监管不到位、缺乏权威而且及时的审计。
三是合作医疗定点机构的技术水平和服务质量相对较低。
医疗设备陈旧，农民在乡镇卫生院得不到医疗保障，农民不仅得不到应有的医疗服务，而且也难以享受到医疗政策带来的实惠。
二、几点建议新型农村合作医疗是“政府组织引导，农民自愿参加，大病统筹为主”的医疗互助共济制度，是党中央、国务院的一项重大决策，是各级政府贯彻落实“三个代表”重要思想，以人为本、执政为民的体现，是解决“三农”问题，提高农民健康水平，统筹城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措。
新型农村合作医疗中可能出现的审计问题及措施
新型农村合作医疗中可能出现的审计问题及措施作者：李婧来源：《经济师》2012年第09期摘要：随着新型农村合作医疗制度的发展，如何合理使用资金、使农民受益已经成为人们关注的核心问题。
文章就新型农村合作医疗实施过程中可能出现的审计问题及相关审计措施和构想进行简要探讨。
关键词：新农合审计问题措施中图分类号：F239.4文献标识码：A文章编号：1004-4914（2012）09-153-02新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
按照“十一五”规划的要求，到目前新型农村合作医疗的覆盖面达到农村的90%以上。
从2002年试行到全面推广，新农合制度在实践中不断完善，各级财政对新农合的补助也在逐渐提高。
作为解决农民就医问题的一项重大举措，新农合以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
但是由于新农合是一种新生事物，农村人口数量众多，在新农合政策的实施过程中，可能会出现许多的问题。
怎样使新农合专项资金合理使用是审计工作中的难点。
一、新农合可能出现的问题及审计注意事项1.缺少成熟的软件和程序，没有针对新农合工作的系统，并且各相关部门之间存在联系漏洞。
首先，虽然目前绝大多数新农合中心的工作是通过计算机完成的，但是由于缺乏比较成熟的针对新农合的系统软件，日常的数据和资料仅仅是通过简单的工具来记录，不能充分满足工作的需要。
除此之外，操作软件的分权也不十分明确，往往出现越权的现象，这样就给蓄意篡改信息的行为带来可乘之机。
所以在审计过程中，要尤其关注基础数据，对参合人员的信息和资格进行抽样调查和分析，审核是否存在重要信息不全，甚至虚假冒名顶替的现象。
新型农村合作医疗制度存在的问题及建议
新型农村合作医疗制度存在的问题及建议摘要分析新型农村合作医疗制度中存在的问题，即报销方式、报销范围和资金筹集与管理三个方面，并有针对性地提出了解决的对策。
关键词农村合作医疗制度；问题；建议2007年“十一”黄金假期笔者回家探亲，正好赶上家乡在宣传新型农村合作医疗制度，笔者在认真阅读其宣传资料后发现其在执行过程中存在一些问题，遂根据其存在的问题结合相关人员的研究提出了以下3个方面的建议。
1报销方式方面存在的问题及建议1.1制度规定参加合作医疗的农民在市内定点医院所发生的医疗费用先由个人支付，出院时，由定点医院按核定比例一次性结清补偿费用。
1.2存在的问题首先，新型合作医疗报销方式是农民先全额付费，然后再报销的方式，报销的前提是农民付得起医药费。
如果农民在治疗的时候没钱全额支付，医院就不会救治，那么对于一个参加了医疗保险而没钱治病的农民来说，有保险等同于没有保险。
其次，目前我国的医疗机构存在以下问题：一是医疗服务量提供过度。
我国的医疗保险机构对医疗单位是按服务项目付费的，因医疗收入与提供的医疗服务项目直接挂钩，服务提供的越多则收入就越高，因此医院在治疗的过程中往往提供过多或是昂贵的医疗服务，延长患者的住院时间，这是目前病人看病贵的一个很重要的原因。
二是医疗服务水平降低。
绝大多数患者在就医的过程完全依赖医生。
医生就利用其在信息上的优势，侵犯患者的利益，如开大处方、做不必要的检查等。
三是不良医患关系。
现在关于医院收费方面有很多的负面消息，很多患者到医院就医时，对医生是怀着依赖但是不信赖的心理，无论医生作的检查是否必要，患者都会认为医院是在坑自己的钱，医患之间的不信任近年来仍逐渐加剧。
1.3建议医药费用的增加和报销前全额付费的报销方式使得农民在享受医疗保险所带来的利益上大打折扣。
针对以上问题，笔者建议改革医疗保险机构对医疗机构的付费方式以及患者对医院的付费方式，以达到控制医疗费用过度膨胀、减轻患者负担的目的。
病历审核常见问题
2007年5月
日常大额病历审核情况
2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级 34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的 24.5%,拒付金额为43.8万元
A类抽查基本情况
对协和、北三等十二家实行“免审抽查” 的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病 历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总 计32827.50元，追回比为1.42‰ 经办机构审核人员参加抽审88人次
谢谢！
超药品目录适应症用药
佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的 病历中用于营养心肌治疗 西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠 道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”， 在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出 血、慢性关节炎的患者，住院期间和出 院带药都使用西乐葆胶囊
超药品目录适应症用药
胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝 炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾 病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级 以上医院使用。” 抗生素
审核原则:
无适应症或与医保限定报销适应症不符 重复检查 过度服务
无适应症的不合理检查
为乙肝五项检查结果全部阴性的患者检查 乙肝前S1抗原 高压氧治疗适应症掌握不准确 为脑出血后半年的参保人员进行高压氧治疗 等
过度服务
个别病历存在明显不合理检查。如: 一份 病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑 梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住 院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据 既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查， 属过度服务
人工器官
人工髋关节应支付4500元／套医疗机构按 500元以上贵重医用材料50％分割 人工髋关节应按套收费、申报，有的医疗 机构拆分为两个申报
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61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。—核常见问题
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。