病历审核常见问题

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超药品目录适应症用药
佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的 病历中用于营养心肌治疗
西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠 道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”， 在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出 血、慢性关节炎的患者，住院期间和出 院带药都使用西乐葆胶囊
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超药品目录适应症用药
丙氨酰谷氨酰胺
–说明书明禁忌症: “严重肝功能不全者、严重 的肾功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者 禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的 患者使用
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禁忌症用药
门冬氨酸钾镁 说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁 用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不 全的患者使用
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超疗程和超剂量用药
丙氨酰谷氨酰胺
超疗程：说明书规定连续使用不能超过3 周，但有的医院连续应用长达70多天
帕米磷酸二钠
药品说明书中规定30-60mg/次，某些定 点医疗机构常规用量90mg/次
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超疗程和超剂量用药
其他容易超剂量药品 注射用奥扎格雷钠、血塞通注射液、参芪 扶正注射液、七叶皂甙钠等，在个别病历 中存在超疗程和超剂量用药的问题
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超说明书适应症用药
沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治 疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的 病历将其用于治疗“再障”，并申报费用
高舒达说明书适应症为：“消化性溃疡引 起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎 无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术 等情况下使用
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超说明书适应症用药
门冬氨酸钾镁
脏。
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超说明书用法用药
抗生素改变用药途径
– 庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、 依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰 欣、美平注射剂改为腹腔注射等
注射剂改为口服
– 康来特注射液、脂肪乳
注射剂改为雾化吸入。
– 沐舒坦、糜蛋白酶注射液
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超说明书用法用药
丙氨酰谷氨酰胺
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病历检查 存在的主要问题
一、药品方面的问题 二、收费方面的问题 三、诊疗方面的问题 四、医用材料方面的问题 五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报
费用
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一、药品
药品使用超出医疗保险报销范围的几种情 况
– 将自费药品放在医保内 – 超医保药品目录适应症用药 – 超药品说明书使用 – 出院带药超量
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禁忌症用药
克林澳注射液
– 说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止 血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成 白血球减少史的患者及对本品过敏的患者。”
– 但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引 流术后，在止血并不完全的情况下使用。
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禁忌症用药
核糖核酸Ⅰ
– 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿 病、……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患 者仍使用该药
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超疗程和超剂量用药
楷莱 药品说明书中规定按照体表面积20毫克/平 方米，某些定点医疗机构用量超过人体正 常体表面积一倍使用。 前列地尔 说明书为1-2ml/日，医疗机构有的用量为 2ml bid,单日剂量加倍 还原型谷胱甘肽（绿汀诺粉针） 说明书最大剂量0.6g/次,bid,有的病历中 用量加倍
说明书适应症为：“电解质补充药。可用于
低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主
要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充
血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但
临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充
药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低
钾血症上；个别病历甚至在病人能正常饮食
的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝
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超药品目录适应症用药
肠内外百度文库养剂
–目录适应症：1.大面积及严重创伤者；2.外科 疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)； 3.危重病人较长时间不能进食者
–如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、 15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素 注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情 况，有的医疗机构还出现出院带药中
胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝 炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾 病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级
以上医院使用。”
抗生素
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超药品说明书用药
超说明书禁忌症用药 超说明书适应症用药 改变给药途径或非正规方法给药 超量、超疗程用药 同种药品，不同厂家，药品说明书不同， 造成的超药品说明书使用
特别是抗生素容易超量、超疗程使用
–说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶 液或含有氨基酸的输液相混合，然后与 载体溶液一起输注”，但某些定点医疗 机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用 药目的，造成了药物的浪费
美施康定控释片阴道或肛入
惠尔血注射液口含漱
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超疗程和超剂量用药
复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次24ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一 次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般 可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续 用量超过600ml
病历审核常见问题
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日常大额病历审核情况
2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级 34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的 24.5%,拒付金额为43.8万元
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A类抽查基本情况
对协和、北三等十二家实行“免审抽查” 的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病 历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总 计32827.50元，追回比为1.42‰ 经办机构审核人员参加抽审88人次
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自费药品向医保申报
“奥达”：进口白蛋白，异名未备案， 342.7元/支
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超医保药品目录适应症用药
参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中 规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构 用于其它癌症辅助治疗 多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能 口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人 使用两种止痛药品（如美施康定），且无适 应症描述，属于超出药品目录适应症用药