冠心病病历模板[冠心病]
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历模板范文
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病历模板
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（住院号）
就诊日期：（就诊日期）
主诉：
（患者主诉症状和持续时间）
现病史：
（详细描述患者的症状、发病频率、持续时间等）
既往史：
（包括有无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯）家族史：
（是否有家族性冠心病史）
体格检查：
（详细记录患者的生命体征、心脏听诊等结果）
辅助检查：
1.心电图：
（描述心电图结果，是否有ST段改变、T波倒置等）
2.血脂检查：
（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等结果）3.心肌酶谱：
（包括肌酸激酶、肌红蛋白等结果）
4.冠脉造影：
（描述冠脉造影结果，是否有冠脉狭窄或闭塞等）
诊断：
（根据患者的临床表现和辅助检查结果做出的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术介入等）
治疗过程：
（详细描述患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作等）
病情观察：
（记录患者的病情观察，包括症状的改善或加重等）
随访计划：
（确定患者的随访计划，包括复诊时间和辅助检查的重复等）
综合评价：
（对患者的病情进行综合评价，包括病情好转、稳定或恶化等）
总结：
（总结患者的病情和治疗效果，提出建议）签名：（医生签名）。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
【冠心病病历7800字】
【冠心病病历7800字】•篇一: 内科冠心病病历•篇二: 病历.冠心病•篇三: 各科病历书写范文(免费完整版)•篇四: 各科病历书写范文(完整版)•篇五: 冠心病病历范文•篇七: 冠心病病历书写范文冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
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冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
病历冠心病
病历冠心病住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在XXX检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
体系回顾呼吸体系：无咯血、呼吸艰巨、胸痛、食欲不振、发冷、发烧、冷汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化体系：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽艰巨、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发烧与皮肤巩膜黄染，无膂力、体重的改动，无口腔疾病，上述病症与食品品种、性质的干系及精神身分无影响。
泌尿生殖体系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿艰巨及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
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姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14
家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14
联系人: 与患者关系: 病史诉述者：
联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠
主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼
医学资料。
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