常用护理诊断依据和护理措施
常用护理诊断措施及依据
医护人员在与病人交流、检查和护理过程中，对病人的言语 、行为和情绪的观察和判断。
客观资料
病人的体征
病人的年龄、性别、体重、体温、血压、呼吸等生理指标，以及疼痛、活动 能力等临床表现。
实验室检查
血液、尿液、粪便等实验室检查结果，有助于医护人员了解病人的生理状况 和病理变化。
分析资料来源的可靠性
观察病情变化并及时调整治疗方案。
THANKS
疼痛与不适
总结词：患者经历的各 种形式的疼痛和不适。
详细描述
疼痛的性质：应评估疼 痛的部位、性质和程度 ，并制定相应的护理计 划。
疼痛的原因：应识别疼 痛的原因，如创伤、感 染或其他疾病。
疼痛的缓解：应提供适 当的药物和非药物治疗 ，如休息、放松和心理 支持。
活动无耐力
详细描述
原因分析：应识别导致活动无耐 力的原因，如心脏疾病、肺部疾 病或肌肉骨骼问题。
肾功能衰竭患者的护理诊断及措施
总结词
肾功能衰竭患者的护理诊断及措施需要维持患者水、电解质和酸碱平衡，防止并发症的发生，并密切 观察病情变化。
详细描述
肾功能衰竭患者的护理诊断需要关注患者的肾功能指标、电解质和酸碱平衡情况等，同时注意观察患 者是否有水肿、高血压、恶心、呕吐等症状。针对肾功能衰竭患者的护理措施，需要给予患者低盐、 低脂、低蛋白饮食治疗、透析治疗等，同时注意观察病情变化并及时调整治疗方案。
护理诊断的依据
主要依据是病人的临床表现、身体状况、相关检查结果以 及护理人员的临床经验。
常用的护理诊断依据包括症状和体征、实验室检查结果、 医生诊断、护理人员的临床判断等。
护理诊断的意义
有助于识别病人的健康问题，明确护理重点和目标，为制定 有效的护理计划提供科学依据。
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施营养失调：一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：一、体液不足：与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康教育，用药指导。
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)1. 根据病情的不同，常用的护理诊断及措施有：护理诊断：呼吸困难措施：评估病人的呼吸频率、深度和节律，并监测氧饱和度。
帮助病人维持舒适的体位，保持通畅的呼吸道，并提供氧气辅助呼吸。
鼓励病人进行深呼吸和咳嗽训练，以增加肺活量和清除呼吸道分泌物。
护理诊断：失眠措施：评估病人的睡眠习惯和环境，并帮助病人建立良好的睡眠规律。
提供舒适的睡眠环境，降低噪音和光照刺激。
采取放松的活动，如温水浸泡、按摩和冥想，帮助病人放松身心。
鼓励规律的运动锻炼，以促进睡眠质量。
护理诊断：营养不良措施：评估病人的营养状况和饮食习惯，并制定个性化的膳食计划。
提供多样化、均衡的饮食，包括蛋白质、维生素和矿物质。
监测病人的体重和食欲，并鼓励规律的进食。
提供营养补充剂，如维生素和蛋白质补充剂。
护理诊断：感染风险措施：评估病人的感染风险，并采取预防措施，如手卫生、戴口罩和手套。
监测病人的体温和白细胞计数，并观察任何感染征象。
提供充足的水分和营养，以增强病人的免疫力。
保持环境的清洁和卫生，定期消毒工作区和医疗设备。
护理诊断：疼痛措施：评估病人的疼痛程度和类型，并给予适当的镇痛药物。
提供舒适的休息环境，如调整床位、提供柔软的枕头和保持适宜的温度。
使用热敷或冷敷来缓解疼痛，并提供按摩或物理治疗来放松肌肉。
护理诊断：压疮风险措施：评估病人的皮肤状况和压力分布，并定期进行压疮风险评估。
提供合适的床垫和靠垫，以减少压力。
帮助病人调整体位，避免长时间的压力。
定期更换翻身或床位，以减少压力时间。
保持皮肤的清洁和干燥，及时处理任何皮肤损伤。
护理诊断：焦虑措施：评估病人的焦虑程度和症状，并提供情绪支持和安慰。
与病人进行积极沟通，并鼓励他们表达情感。
提供放松和应激技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛和冥想。
创造一个安静、舒适的环境，减轻外界刺激。
监测病人的生命体征和症状变化，及时采取措施。
护理诊断：移动能力受损措施：评估病人的移动能力和需要，并提供合适的辅助设备，如助行器或轮椅。
护理工作常见的36个护理诊断及护理措施
• 5、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要 时给予少量镇静剂。
• 6、舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或 深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅
的应用。 • 6、床边备好抢救药物及用物。 • 7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
16自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
• 1、与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到 自己与正常人是平等的。
• 2、鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 • 3、努力使病人了解此形象只是暂时的。 • 4、与家属联系，给病人更多的爱和关心。 • 5、鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。 • 6、鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等。
加以纠正。 • 4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量
的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。 •
7躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
• 1、保证病人舒适体位。 • 2、翻身拍背，每2小时一次。 • 3、做好生活护理。 • 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 • 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 • 6、补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 •
• 2、保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救 时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边 讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
2024常用护理诊断依据和护理措施
2024常用护理诊断依据和护理措施护理诊断是护理学的重要内容之一，它指的是通过对病人的症状、体征以及病情资料的综合分析，确定出病人存在的护理问题，从而为病人提供科学、系统和个体化的护理服务。
现就2024年常用的护理诊断依据和护理措施进行介绍。
常用的护理诊断依据包括但不限于：1.病人的主观症状：包括疼痛、恶心、呕吐、头晕、乏力等。
2.病人的客观体征：包括体温、血压、心率、呼吸等生命体征的改变。
3.化验检查结果：如血生化、尿常规、血常规、CT、MRI等检查结果，用于评估病人身体的功能状态。
4.病人的病史：包括既往病史、家族病史、用药史等，可为护理诊断提供重要的参考依据。
根据护理诊断的依据，我们可以制定相应的护理措施，以达到改善病人身体状况和提高生活质量的目的。
常用的护理措施如下：1.监测病人的生命体征：包括定期测量体温、血压、心率、呼吸等，以及记录和分析这些生命体征的变化，及时做出调整和干预。
2.提供安全及舒适的环境：保持病房的整洁和安静，保证病人的隐私，提供舒适的床铺和环境。
3.注重病人的饮食和营养：根据病人的需求制定合理的饮食计划，提供高蛋白、低盐、低糖等特殊饮食，保证病人的营养需求。
4.提供有效的疼痛管理：监测病人的疼痛程度及变化，按照医嘱给予相应的镇痛药物或非药物疼痛管理，在疼痛评估和缓解中积极配合病人。
5.进行有效的卫生护理：按照护理要求进行手卫生和器械消毒，保持病人的清洁和整洁，及时更换病人的衣物和卫生用品。
6.按照医嘱给予合理的药物治疗：准确地执行医嘱，按照剂量、时间和途径给予药物治疗，定期监测药物疗效和不良反应。
7.进行有效的康复护理：根据病人的具体情况，开展康复训练和活动，提高病人的功能能力，促进康复进程。
8.提供心理支持和教育：与病人进行有效的沟通，了解病人的需求和问题，提供相应的心理支持和教育，增加病人的自我护理能力。
综上所述，常用的护理诊断依据和护理措施是护理工作中的重要内容。
常用护理诊断及措施范文(精选12篇)
【篇一】常用护理诊断及措施1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
常用护理诊断依据和护理措施
护理诊断依据与护理措施一一睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，连续睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；〔该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
〕2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充分。
【护理措施】1.安排有助于睡眠与休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，防止大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯与入睡方式。
3.建立与以前相类似的比拟规律的活动与休息时间表。
4.有方案的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前防止喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施与舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理〔参考焦虑、恐惧护理措施〕。
护理诊断依据与护理措施一一躯体移动障碍定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因与医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力与耐力降低有关。
2.与疼痛与不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪〔偏瘫或截瘫〕有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定〔可直接写明与下肢牵引有关〕。
【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
常用护理诊断措施及依据
《常用护理诊断措施及依据》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•常见护理诊断•护理措施01常见护理诊断1营养失调：低于机体需要量23机体未能获得足够营养物质，如长期缺乏食物、消化不良或长期消耗性疾病等。
原因体重下降、水肿、皮肤干燥、口炎、舌炎、毛发枯黄、生长发育迟缓等。
诊断依据改善饮食结构，增加营养摄入；给予肠内或肠外营养支持；监测生命体征和病情变化；预防感染。
护理措施身体某部位受到损伤或感染，如创伤、手术或炎症等。
疼痛原因身体局部疼痛、压痛或牵拉痛，表情痛苦，睡眠障碍或精神萎靡等。
诊断依据评估疼痛程度和性质，适当给予镇痛药或非药物镇痛方法；给予心理支持，分散注意力；保持舒适的体位和环境。
护理措施诊断依据不安、烦躁、失眠、紧张、坐立不安等。
原因面临困难或不确定的情境，如手术、疾病或人际关系等。
护理措施评估焦虑程度，给予心理疏导和支持；提供相关信息和建议；鼓励积极参与决策和自我照顾。
焦虑多种因素导致睡眠质量或数量不足，如环境噪音、心理压力、疾病不适等。
睡眠障碍原因失眠、夜间惊醒、呼吸暂停、噩梦等。
诊断依据创造安静舒适的睡眠环境；建立规律的睡眠习惯；避免刺激性物质，如咖啡因和烟草；鼓励白天进行适当的身体活动。
护理措施02护理措施营养失调护理措施了解患者的饮食习惯、摄入量、食物选择以及消化吸收情况，找出营养失调的原因。
评估患者的营养状况根据患者的营养需求和身体状况，制定科学、合理的饮食计划，包括每日的摄入量、食物种类和营养素分配等。
制定个性化的饮食计划为患者提供舒适、安静的进食环境，避免刺激性气味和噪音，鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。
促进食欲定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者的营养状况是否得到改善。
监测营养状况疼痛护理措施了解患者的疼痛部位、性质、程度和持续时间，以及疼痛对日常生活的影响。
评估疼痛程度提供舒适的体位药物治疗物理治疗为患者提供舒适的体位，避免疼痛部位的过度受力或扭曲，减轻疼痛。
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护理诊断依据和护理措施一一睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
）2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境改变有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现岀睡眠后精力充沛。
【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如: ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如: ⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
护理诊断依据和护理措施一一躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身，更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
（6）采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
护理诊断依据和护理措施一一自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平。
【护理措施】1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
护理诊断依据和护理措施一一皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。
【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。
1°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损：n°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。
固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
护理诊断依据和护理措施疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
【预期目标】1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松弛疗法。
护理诊断依据和护理措施一一体温升高【定义】机体体温高于正常范围。
【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。
【相关因素】1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。
建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。
【预期目标】1.体温不超过C。
2.病人自述舒适感增加。
【护理措施】1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风，室温在18~22C，湿度在50-70%4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过C时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%g乃静溶液滴鼻等。
降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。
11.高热患者给予吸氧。
护理诊断依据和护理措施一一清理呼吸道【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽有关。
6.与昏迷有关。
【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁，维持室温在18~22C，湿度在50~60%6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次1 5分钟。
体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。