住院病历书写规范共54页

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手术科室和非手术科室 住院志说明（二）
主诉 现病史 凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”
填写相应的代码，如选择“无”或“正常”， 则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异 常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编 号前有“□”，则在编号前“□”内打“√”， 根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。 婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数
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交（接）班记录内容及说明
交（接）班记录
记录时间
姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
目前诊断
交班注意事项（或接班诊疗计划）
医师签名
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转科记录内容及说明
转出（或转入）记录
记录时间
姓名、性别、年龄
入院日期、转出（或转入）时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
医师签名…
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上级医师查房记录内容及说明
记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容
上级医师签名／医师签名
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疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见：
上级医师（主持医师）签名/记录医师 签名：
12、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
须获得患者的授权委托书。
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24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导 致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断” 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床 诊断。
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首ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
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日常病程记录内容及说明
记录时间 记录内容
8、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
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住院病历基本要求（五）
9、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患 者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有 连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患 者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次； 对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每 周至少2次。
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住院病历基本要求（二）
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原 来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用 期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书 写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
10、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
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住院病历基本要求（六）
11、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
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住院病历基本要求（三）
6、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登 记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者 诊断、治疗负有主管责任的医师
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住院病历基本要求（四）
7、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。
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24小时内入出院记录说明（二） （另页）
“出院情况”要求注明24小时内出院的原因， 如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险 者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近 亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风 险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者 其近亲属、代理人签名。
“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外， 必须文字告知“随时到医院复诊”。
目前诊断
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24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
住院病历基本要求（一）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
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病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。