医疗机构执业责任保险风险评估表

医疗机构执业责任保险风险评估表
一、投保人及被保险人基本资料
1、投保人名称及地址：
2、被保险人名称及地址：
地址1
地址2
地址3
地址4
3、医疗机构性质：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体性质）
（1）所有制性质：□国有□股份合作□私有□其他：
（2）经营性质：□营利□非营利
4、医疗机构种类和等级：（请打勾选择；若有下划线，请注明具体内容）
（1）医院□综合医院□中医院□专科医院
（2）非医院□妇幼保健院□卫生院□门诊部
□卫生室□诊所□其他
（3）等级□评级□未评级
5、《医疗机构执业许可证》核发日期：
6、主要执业范围（医疗科室）：
二、风险评估信息
1、规模及业务情况（上年度）：
床位数住院人次门急诊人次手术（接生）数住院收入（万元）门急诊收入（万元）
2、核定住院病床数：，实际开放住院病床数：
科室名称病床数备注
内科
外科
妇产科
儿科
医务人员
行政人员后勤人
员
合计
科室医生护士
医技人员总数
中级职称
以上人数
总数
中级职称以
上人数
内科外科妇产科
4、医疗机构硬件设施
（1）每幢建筑物的楼层数、建造日期和用途：
（2）百万元以上卫生装备情况：
5、是否经常聘请非本医疗机构专家实施医疗手术？每年在该医疗机构参加实习的医生人数？□是 / □否
如果是，请说明具体人次、开展情况。

7、既往3～5年医疗纠纷情况：
注：解决方式指医学会鉴定、法院判决或双方协商、。

8、贵单位是否曾经买过此类保险？如有，请告知：
保险公司名称保险期间
（1）年月日- 年月日
（2）年月日- 年月日
（3）年月日- 年月日
目前，贵单位的医疗机构执业责任保险向谁投保？
（1）赔偿限额：每次事故，累计
（2）每次事故免赔额：
（3）保费：
请提供保单复印件以供分析之用。

9、以往医疗机构执业责任保险索赔记录：
三、投保需求
1、保险期间：自年月日时起至年月日时止
2、承保基础：期内索赔制，追溯期月，自年月日起至年月日止
3、保险责任认定方式：
□医学会鉴定□法院判决□行政部门调解□其他
4、投保医疗机构名称：
5、主险赔偿限额：
每次事故每人赔偿限额：
每次事故赔偿限额：
累计赔偿限额：
6、主险保费：
6.1：基本保险费，医务人员保险费
6.2 主险总保费：
7
8、免赔额：每次事故免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

9、总保费总计：
大写：（小写：）
10、司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）
11、争议处理方式：
□诉讼
□仲裁，仲裁地：
12、付费日期：投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

13、备注：
投保人签章：
法定代表人（负责人）：
年月日
附件一、医务人员清单
医务人员清单
填写时间：填写人盖章：。