健康自测问卷(最新版)
精心整理健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上联系电话：二、健康史—家族史1.1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病H.慢性肾脏疾病I.N精神疾病O.其他1-2A.肺癌B.H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.1-365岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它六、健康史-手术史5.5-1.A. E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.乳腺Q.前列腺R.其它6.您第一次来月经的年龄：岁7.您是否绝经？A.是B.否7-1.绝经年龄：岁8.您的结婚年龄：岁9.您是否生育过？A.是B.否9-1.初产年龄：岁,生产次,流产总次数次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否9-3.哺乳时间月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何?A.好B.一般C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12.您视力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显13.您听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.21.您感到头晕或头昏吗？A.没有B.偶尔C.22.23.24.偶尔C.经常25. B.偶尔C.经常26. B.偶尔C.经常27.偶尔C.经常28. A.没有B.偶尔C.经常29. A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？A.是B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是B.否34-1疼痛的部位？A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能B.基本能C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是B.否37.您常吃夜宵吗？A.不吃B.偶尔吃C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）39.您的饮食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？A.细粮为主B.42.您喝牛奶吗？A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周5次/周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃45.您吃水果吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.＜100gB.10047.250g48.您吃肥肉吗？A.不吃B.49.您吃动物内脏吗？A./周)C.经常吃（≥3次/周）50.次/周)C.经常吃（≥3次/周）51.(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）52.A.不喝B.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）支53-2.您持续吸烟的年限？（含戒烟前）年53-3.您戒烟多长时间了？年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒?A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1～2次B.3～5次C.＞5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1～2两B.3～4两C.＞5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前）年54-5.您戒酒多长时间了年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳55-2.您每周锻炼几次？A.1～2次B.3～5次C.55-3.您每次锻炼多次时间？A.＜30分钟B.30～55-4.您坚持锻炼多少年了？年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B. D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.＜35天56-2.57.A.＜2小时6小时D.＞6小时58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有B.偶尔C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有B.偶尔C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有B.偶尔C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有B.偶尔C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有B.偶尔C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有B.偶尔C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？A.没有B.偶尔C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有B.偶尔C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有B.偶尔C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰(E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9十六、健康素养70.71.71-1.A.电视 F.其他72. A.从不B.偶尔C.经常73.从不B.偶尔C.经常74. A.从不B.偶尔C.经常75. A.从来不系B.有时系C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不B.偶然C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35～36℃B.36～37℃C.37～38℃D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30～50次/分钟B.51～70次/分钟C.71～90次/分钟D.＞90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.＜6克B.＜8克C.＜10克D.＜12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.≤82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cmB.≤85cmC.≤90cmD.≤95cmE.不知道女性：A.≤70cmB.≤75cmC.≤80cmD.≤85cmE.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.＜3.89mmol/Lmmol/Lmmol/LD.≥7.0mmol/LE.不知道84.您认为成人甘油三脂正常值是？A.＜0.56mmol/Lmmol/LC.＞1.7mmol/LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.＜5.2mmol/LB.5.2～6.1mmol/LC.＞86.A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好说。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
健康自测问卷
健康自测问卷姓名：__________________健康自测：这是难得的机会让我们检视自己的身体状况，因为多数疾病的发生与日常生活及饮食习惯息息相关，如下列情况存在，那就意味着您的生活与营养摄取有必要做相应的调整，请填妥问卷，我们给予专业的建议。
（请打勾）
减肥增重历史
1、曾经试过的减肥/增重方法？___________________________
2、是否有效？________________________ 什么原因？中途中断缺乏恒心经济因素缺乏信心家人反对副作用反弹
3 这次想减肥、增重多少斤？____________________________
4、现在为什么想减肥/增重？a、_________________________ b、__________________________c、_______________________________
5、你认为是什么原因导致你有体重困扰？
产后药物遗传内分泌失调便秘熬夜从小胖情绪困扰三餐不定暴饮暴食喜甜食/油炸食物食欲不佳其他：
饮食与作息
每天一到二次大便有无其他______天一次/一天___________次
最想改善身型哪个部分？腰围臀围肚腩大腿小腿上臂背阔全身
最想改善皮肤的什么问题？皮肤暗哑黑头暗疮/粉刺毛孔粗大/T字部位分泌过盛皮肤过敏色斑黑眼圈/眼袋
说明：1，腰臀比例:腰臀比值=腰围/臀围(男性>0.9 女性>0.85 ，可以认为是上身型肥胖)
2，脂肪率：脂肪含量超出标准是肥胖的本质。
有些人虽然体重、BMI没有超出正常范围，但脂肪含量超标，可被认为是隐形肥胖，也是潜在的需要进行体重和健康管理的对象。
姓名性别身高基础代谢标准值：年龄生日电话。
40道身体健康测试题
40道身体健康测试题1. 您每天是否保持饮水量在8杯以上？2. 您是否每周坚持进行至少三次有氧运动？3. 您是否每天摄入足够的蔬果？4. 您是否每天吃早餐？5. 您是否每天保持8小时的睡眠时间？6. 您是否每天保持良好的坐姿？7. 您是否每天做一些伸展运动，以缓解长时间坐姿造成的身体不适？8. 您是否每天进行一些眼保健操，以减轻长时间使用电子产品对眼睛的伤害？9. 您是否定期进行体检？10. 您是否经常呼吸新鲜空气，尤其是在室内？11. 您是否每周进行一次室外活动？12. 您是否在饭前饭后用温水漱口？13. 您是否每天早晚用牙线清洁牙齿？14. 您是否每天刷牙两次，每次至少两分钟？15. 您是否每天摄取足够的钙质？16. 您是否每天保持乐观的心态？17. 您是否经常通过与亲朋好友交流来缓解压力？18. 您是否经常进行一些放松的活动，如听音乐、看书等？19. 您是否每月进行一次深层清洁皮肤？20. 您是否每天涂抹防晒霜？21. 您是否每天摄取足够的维生素？22. 您是否每天使用具有保湿效果的护肤品？23. 您是否每天坚持洗手，特别是在进食前？24. 您是否每周进行一次身体按摩，以增加血液循环？25. 您是否每天保持大笑的习惯？26. 您是否每天坚持进行一些脑力训练活动？27. 您是否经常保持室内空气的流通？28. 您是否每天清洁家里的地面、桌面等物体？29. 您是否每天清洁手机、电脑等电子设备？30. 您是否定期更换洗漱用品，如牙刷、毛巾等？31. 您是否定期检查家中的环境卫生状况？32. 您是否每天保持室内环境的湿度在40%～60%之间？33. 您是否每天保持足够的户外活动时间？34. 您是否每天摄取足够的蛋白质？35. 您是否每天保持愉快的心情？36. 您是否每天进行一些体能训练活动，如跑步、游泳等？37. 您是否每天摄取足够的纤维素？38. 您是否每天进行一些放松的活动，如冥想、瑜伽等？39. 您是否每天保持适当的体重？40. 您是否每天保持良好的卫生习惯，如及时清洗衣物、洗澡等？以上是40道身体健康测试题。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 联系方式：二、身体状况1. 身高(cm)：2. 体重(kg)：3. 是否有慢性疾病？若有，请列举：4. 是否有家族疾病史？若有，请列举：5. 是否有过敏史？若有，请列举过敏源：三、饮食习惯1. 每日膳食结构（请填写所占比例）主食：蔬菜：水果：蛋白质（肉类、豆类等）：奶制品：饮料（含酒精饮品）：零食：2. 您是否有特殊饮食需求？若有，请说明：四、运动习惯1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？2. 您每次锻炼的时间是多长？3. 您主要进行的运动类型是什么？4. 是否参加过体育竞赛或者长期剧烈运动？若有，请说明：五、睡眠质量1. 您每晚的睡眠时间是多少小时？2. 您是否有入睡难点或者睡眠不深的问题？若有，请说明：3. 您是否有时常醒来或者早醒的情况？若有，请说明：六、心理健康1. 您是否时常感到压力大或者焦虑不安？若有，请说明：2. 您是否时常感到情绪低落或者抑郁？若有，请说明：3. 您是否时常感到疲劳或者缺乏动力？若有，请说明：七、生活习惯1. 您是否有吸烟或者饮酒的习惯？若有，请填写每天的数量：吸烟（支）：饮酒（杯）：2. 您是否有长期处于工作或者学习压力下？若有，请说明：八、健康问题1. 您是否有以下健康问题？请勾选。
- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肥胖- 高血脂- 骨质疏松- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病- 其他（请注明）：2. 您是否有其他健康问题或者需要特殊关注的事项？若有，请说明：九、补充信息请在此处补充您认为对于健康评估有匡助的任何其他信息：以上是健康评估问卷的标准格式，通过填写这份问卷，我们能更全面地了解您的身体状况、生活习惯和健康问题。
这将有助于我们为您提供更准确的健康评估和建议。
感谢您的配合！。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。
请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。
问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。
健康素养自测问卷
健康素养自测问卷1.您体检的频率是：A、没做过体检B、半年1次C、1年1次D、2-3年1次E、超过3年1次2.您是否主动获取医疗保健知识？A、是B、否（跳至4题）3.您获取保医疗健知识的途径是：A、电视B、上网C、广播D、图书和报刊杂志E、卫生机构及医生F、参与社区活动G、其他4.您如厕观察大小便吗？A、从不B、偶尔C、经常5.您自测血压、心率吗？A、从不B、偶尔C、经常6.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A、从不B、偶尔C、经常7.您做私家车或出租车时系安全带吗？A、从不系B、有时系C、每次都系8.您经常晒太阳吗？A、从不B、偶尔C、经常9.您认为以下血压哪个最健康？A、140/90mmHgB、120/80mmHgC、150/100mmHgD、不知道10.您认为成年人体温的理想范围是？A、35-36℃B、36-37℃C、37-38℃D、不知道11.您认为成年人最理想的脉搏次数是？A、35-50次/分钟B、51-70次/分钟C、71-90次/分钟D、>90次/分钟E、不知道12.您认为成年人每天的食盐摄入量不能超过多少？A、小于6克B、小于8克C、小于10克D、小于12可E、不知道13.您认为成年人正常体重指数（体重kg/身高㎡）是多少？A、≦18.5B、18.5-24.9C、25-29.9D、30以上E、不知道14.您认为成年人正常腰围是多少？男性A、≦80cmB、≦85cmC、≦90cmD、≦95cmE、不知道女性A、≦70cmB、≦75cmC、≦80cmD、≦85cmE、不知道15.您认为成年人空腹血糖正常值是多少？A、小于3.89mmol/LB、3.89-6.1mmol/LC、6.1-7.0mmol/LD、≧7.0mmol/LE、不知道16.您认为成年人总胆固醇理想值值是多少？A、小于5.2mmol/LB、5.2-6.1mmol/LC、大于6.mmol/LD、不知道17.您的性别？A、男B、女18.您的年龄是。
健康测评问卷
健康测评问卷1. 你患有慢性疲劳症吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。
（1）不想吃油腻的食物。
是否（2）早上起床时觉得精神很好。
是否（3）不知不觉地喜欢用双手托腮靠在桌子上。
是否（4）很乐意与领导或群众见面。
是否（5）眼看电车或汽车进站，也懒得跑几步赶上去。
是否（6）说话声音洪亮、滔滔不绝。
是否（7）对别人的谈话不放心。
是否（8）不想靠喝茶或咖啡来提神。
是否（9）上楼梯时容易绊脚。
是否（10）饭菜中不喜欢加香辣调料。
是否（11）眼睛总是睁不开似的。
是否（12）自觉记忆力很好。
是否（13）容易拉肚子或便秘。
是否（14）体重保持不变或略有增加。
是否（15）写起文章来不顺利。
是否（16）很少失眠。
是否（17）总觉得两手发僵发冷变硬。
是否（18）很少抽烟或喝酒。
是否（19）坐下来总想把脚放在桌椅上歇歇。
是否（20）很少打哈欠。
是否2.你的身体健康吗？指导语：请你根据自己的实际情况，如实回答每道题。
（1）你是否抽烟？是否（2）你是否每天喝酒？是否（3）你经常吃蔬菜吗？是否（4）你每天都吃肉吗？是否（5）你喜欢吃熏腌制食品吗？是否（6）你经常吃水果吗？是否（7）你喜欢吃甜食吗？是否（8）你喜欢吃较咸的菜吗？是否（9）你在每次吃饭前都有点饥饿感吗？是否（10）你小便的次数是否比别人多？是否（11）你是否经常咳嗽、痰多或胸痛？是否（12）你白天辛勤劳动后，晚上能快速入睡吗？是否（13）你的头颈是否明显地比他人粗并容易出汗吗？是否（14）你是否不断地在消瘦？是否（15）你是否至少早晚刷两次牙齿？是否（16）你的指甲和眼结膜是否显得淡白色？是否（17）你是否很少洗手？是否（18）你是否每天大便一次？是否（19）你是否经常出牙血、鼻血或有“乌青块”？是否（20）每次感冒，你是否必须服药才会好？是否（21）你每天运动吗？是否（22）你是否每天看电视超过三小时？是否（23）你的体重是否明显超重？是否（24）你定期检查身体吗？是否3.你患有紧张症吗？指导语：请如实回答以下各题，如果不如实回答，测评结果将不正确。
健康史自测问卷
健康史自测问卷1.您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K、痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2.您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K、幽门螺旋杆菌感染L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大U、慢性乳腺疾病V、血脂异常W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y、恶性肿瘤Z、高血压3.请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4.您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头孢类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K、洗洁剂M、化妆品N、其他5.您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K、利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6.您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）I、外周血管J、胃肠K、肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节O、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他7.您的性别？A、男B、女8.您的年龄是。
9.您的民族？A、汉族B、少数民族10.您的婚姻状况是？A、未婚B、已婚C、丧偶D、离婚E、其他11.您的文化程度？A、小学及以下B、初中C、高中D、大专E、本科F、研究生及以上12.如果方便请留下您的姓名和联系方式。
最新健康自测问卷(最新版)
健康体检自测问卷（试行）123一、基本信息4姓名：性别：□男□女出生日期：年月5日6身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县78婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他9文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上1011职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生1213□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他14医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：1516二、健康史—家族史171.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否181-1请选择疾病的名称：（可多选）19A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.20肥胖症H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤2122M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他231-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤2425I.乳腺癌26J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺27癌 Q.卵巢癌28R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他291-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否30三、健康史-现病史312.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否322-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）33A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E. 糖尿病F.脂肪肝G.慢性34肾脏疾病35H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻36塞性肺病37M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆38石症R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病3940V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:4142A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤43I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌4445Q.卵巢癌46R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他472-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。