心脏电生理介入诊疗知情同意书
心内电生理检查+射频消融术知情同意书
心内电生理检查+射频消融术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病情摘要:过敏史:术前诊断: 拟定手术医师:手术指征:拟定手术方式: 拟定麻醉方式:拟定手术日期年月日临时更改为: 年月日替代治疗方案: □无□有：该技术是一种有创伤性方法，也是对某些心血管疾病的重要的治疗方法之一，但在检查或治疗过程中，由于疾病的性质和程度等原因，可能有如下并发症：1. 出血、穿刺伤口局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞等；过敏性反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；休克：低血容量性休克、心源性休克、迷走反射等；栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾、四肢等）血管栓塞及导管断入体内、动脉夹层等并发症等；2. 严重的心律失常：致命的心律失常、心动过缓、III度房室传导阻滞需安置心脏起搏器、室颤、心跳骤停、猝死等；少数病人由于卧床出现腹胀、腰痛、大小便不适而需导尿治疗；3. 由于心内电生理复杂性和个体差异性，个别病人可能存在两种或两种以上心律失常，需两次或多次介入检查和治疗，少数病人行心内电生理检查无法诱发，则仅收取心内电生理检查的相关费用；一部分病人可能出现复发而需再次介入治疗。
4. 各种严重的并发症中个别需要立即行开胸手术、出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废和植物人等，倘若出现上述情况，我们将尽力抢救。
以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查或治疗。
如果电生理检查术未能诱发出心动过速，则无法行射频消融术，您可选择1）等待时机选择再次电生理检查术+射频消融术；2）放弃再次电生理检查术，进行药物等治疗；如果电生理检查诱发出心动过速，可根据诱发心动过速类型，您可选择以下治疗方式：1）采用二维标测行导管射频消融治疗（仅适合于室上速等简单的快速性心律失常）；2）采用三维标测Ensite系统行导管射频消融治疗；3）放弃手术，选择药物治疗。
心脏电生理介入诊疗知情同意书
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
心脏电生理介入诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□电生理检查术 □射频消融术
□临时起搏器置入术 □永久性心脏起搏器置入术 □植入型心脏转复除颤器置入术
□先心病介入性治疗（房缺 室缺 动脉导管未闭 肺动脉瓣狭窄 其他）
□冠状动脉造影 □左心室造影（左室、左房）
1心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行电生理检查术射频消融术临时起搏器置入术永久性心脏起搏器置入术植入型心脏转复除颤器置入术先心病介入性治疗房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他冠状动脉造影左心室造影左室左房瓣膜成形术右心造影右房右室右心导管检查周围血管造影升主动脉腹主动脉支气管动脉颈动脉肺静脉腔静脉肾动脉血管内超声主动脉球囊反搏其他含直流电复律除颤手术
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
介入治疗知情同意书
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
电生理介入诊疗知情同意书
东莞市人民医院心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行□电生理检查术□射频消融术□临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□置入型心脏转复除颤器置入术□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。
手术简介：（1）心脏电生理检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。
（2）射频消融治疗是在心脏电生理检查上，是将电极导管经周围血管送入心腔特定部位释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术（3）永久性心脏起搏器和置入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将特制的起搏和（或）除颤电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，将起搏器或置入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏和（或）除颤治疗等。
（4）临时心脏起搏置入是根据病人的实际情况将特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。
手术目的：（1）通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；（2）通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；（3）通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或减少猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心力衰竭症状，降低死亡率；（4）通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；（5）其他。
其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。
手术简介：
（1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。
（5）通过对先天性心脏病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的；
（6）其他。
其他
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（2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。
（3）永久性心脏起搏器和置入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将特制的起搏和（或）除颤电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，将起搏器或置入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏和（或）除颤治疗等。
手术目的：
（1）通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；
（2）通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；
（3）通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或减少猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心力衰竭症状，降低死亡率；
（4）通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；
17）造影剂所致肾病、肾功能衰竭；
18）介入治疗术后再狭窄；
19）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
________________________________________________________________________________
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□先天性心脏病介入性治疗（房间隔缺损_室间隔缺损_动脉导管未闭_肺动脉瓣狭窄_其他）
□冠状动脉造影________□左心室造影（左室、左房）_________
□瓣膜成形术__________□右心室造影（右房、右室）___________□右心导管检查
□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）
11）术中损伤神经、血管及邻近器官；
12）下肢静脉动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血胸、脑栓塞等；
14）手术不成功或手术未达到预期效果；
15）紧急外科手术，必要时进行急诊外科手术治疗；
16）有些患者，术中及术后发生全身及心、脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
（4）临时心脏起搏置入术是根据病人的实际情况将特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。
（5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成形，评价治疗效果等。
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；
9）严重心律失常（室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
10）导管断裂、打结，介入器械断裂需外科取出；
心脏电生理介入诊疗知情同意书
____________医院
心脏电生理介入诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_____________，需要在________麻醉下进行
□电生理检查术________□射频消融术
□临时起搏器置入术____□永久性心脏起搏器置入术__□置入型心脏转复除颤器置入术
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命；
2）感染（包括局部及全身）；
3）急性心肌缺血或心肌梗死；
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜_____________________________________________________后血肿，大出血需输血治疗，必要时进行外科手术等；