洋地黄临床应用中国专家共识
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》(2019)要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》（2019）要点洋地黄类药物历史悠久，早在1785年就已描述了其药理作用，在临床上曾广泛应用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治疗。
20世纪80年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
目前临床工作者对使用这类药物存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。
药理学特性洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：（1）正性肌力作用：（2）影响心脏电生理：（3）调节神经内分泌系统：电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：致心律失常的风险。
不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异(表1)。
临床应用建议【要点】：洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
临床使用推荐见图1。
一、心衰1．适应证：(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I～级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(a，B)；(4)NYHA心功能级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(a，B)；(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(a，B)。
2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率<50次/min；(4)预激综合征；(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤)；(7)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。
洋地黄药物的临床应用
相对禁忌症
梗阻性肥厚性心肌病 严重二尖瓣狭窄伴有窦性心律 二度二型以上房室传导阻滞 急性心肌梗塞24h内 病态窦房结综合症 预激综合征伴室上速 舒张功能和衰竭 拟行电复律24h内
洋地黄的使用方法
旧的观点把达到最大疗效而不出现毒性反应的状 态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和 量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获 得正性收缩能作用效果。 现已明确洋地黄正性收缩能作用与剂量呈线性关 系，而非全或无的状态，即小剂量洋地黄有小作 用，大剂量洋地黄有大作用，洋地黄中毒有坏作 用。 按体重计算的饱和量已经废除，但“洋地黄化” 仍属必要。所谓洋地黄化是指最适宜的洋地黄剂 量达到最大疗效而言。
小 结
虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指 导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持 这一观点 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。 不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治 疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范 围内，是否会产生不良的心血管做业务，目 前尚不清楚。
洋地黄中毒的影响因素
老年人 心肌有急性病变或缺血缺氧 肾功能不全 电解质异常：低钾血症、低镁血症、高钙血症、低钠血症 酸碱改变：由钾和钙的改变引起 晚期肺疾病：肺心病、高碳酸血症、低氧血症 贫血 甲减 合用药物：奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂、甲氰咪胍
洋地黄中毒的处理
心衰的发病机制
交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系 统的激活，血管加压素的释放，致全身血 管收缩和水钠潴留。 心肺和主动脉压力感受器敏感性下降而致 功能受损，引起神经内分泌亢进，导致心 肌功能损害，促使心肌细胞坏死、缺血和 恶性心律失常发生，导致心衰进展。
洋地黄治疗心力衰竭的机制
2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用
2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导部位、传导速度或激动次序发生异常。
根据发生原理，可以大致分为两大类：冲动形成异常和冲动传导异常。
冲动形成异常包括窦性心律失常和异位心律失常。
冲动传导异常包括生理性传导异常、病理性传导异常和房室间传导异常。
药物治疗是心律失常治疗的基本手段，抗心律失常药物（ADD）种类繁多，且不同药物的作用机制各不相同。
本文将根据我国最新发布的《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》做一重要内容梳理。
一.抗心律失常药物的治疗原则1.明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。
无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。
心律失常治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。
2.兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。
心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性。
3.正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。
避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。
4.协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。
二、抗心律失常药物的分类及其作用机制1.I类药物（钠通道阻滞剂）：抑制峰钠电流（INa）可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。
2.n类药物（β受体阻滞剂）包括选择性βi受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有B和Od受体阻滞作用的卡维地洛等。
洋地黄临床应用的新观念
实 ， 衰 患者静 脉 注射 洋 地黄 可 产 生 迅 速 明显 的交 心 感 神 经抑 制作用 。长期 口服地 高辛 的 神经 内分泌
作 用 也 已得 到 证 实 。 随 机 、 照 、 中心 的 ＤＭ 对 多 Ｉ Ｔ研
究 表 明 ：Ｌ 病 人 予 地 高 辛 ０ ２ ｍ ｌ ， ｔ衰 ５ ｇｄ治 疗 ６个 月 后 ， 浆 去 甲肾上腺 素、 素 水平 明显 下 降 （ ＜ 血 肾 Ｐ ００ ） 而 副 交感 神 经 活性 指 标 （ Ｎ ５ ５ ， ｐ Ｎ ０等 ） 著 升 显 高 。Ｋ ｍｍ Ｈ等及 Ｖ ｒａ Ｅ等 的研 究 也分 别 得 出 ａ ｓ ｄ Ｐ 了同样 的结论 。上 述 研 究 表 明 ： 地 黄可 抑 制心 衰 洋 中 神经 内分 泌的过 度激 活 ， 增强 副交 感 神经话性 ， 是 其 用 于心衰 治疗 的重要 机 制 之一 。 １２ 洋地 黄治 疗 的适应证 洋地 黄 作 为传 统 的 正 ．
在心 衰合并 房颤 的治疗 中 ， 使用价 值 已得 到公认 。 其 但 在心 衰并 窦性 心 律 、 室 舒 张 功 能 障碍 为 主的 心 左 衰及 右心 衰竭 中 ， 地 黄的治 疗作 用一 直存 在争 议 。 洋 Ｐｏｅ 、 ａ ｉ ｃ 研究 评 价 了其 在 心衰 并 窦 律者 中的 ｒ ｄ Ｒ ｄ ｎｅ ｖ ａ 使用 效 果 两试 验 人 选 者 均 为窦 性 心 律 、 室 收缩 左 功 能 障碍 为主 的轻 、 中度 ， 病人 ． ｔ衰 Ｌ 采用 随机 、 盲 、 双 安慰 剂对 照 方法 ， 究 经地 高辛台 用 利尿 剂 或 Ａ Ｅ 研 ＣＩ 治疗 心功 能 已稳定 的病 人 ， 高辛 中断 治 疗 后 的病 地 情变 化 。结果 均显 示 ： 断地 高辛 治 疗 可 引 起 血 流 中 动力 学恶 化 ， Ｆ值 降低 ， 动 耐量 下 降 ， 活质 量评 Ｅ 运 生 分 降低 ， 恢 复地 高辛 治 疗 后 症 状 改善 。 目前规 模 但 最 大 、 ３ ２个 中 心 参 加 、 选 ７ ８ 有 ０ 人 ７ ８人 的 Ｄ Ｇ研 Ｉ 究 ＿ 进 一步 证实 了地高 辛在 ， ３ ｔ衰并 窦律 者 中的使用 Ｌ 价值 。该试 验 观察 了 ６ ０ ８ ０名窦 性 心律 Ｅ ≤０４ Ｆ ．５的
洋地黄临床应用中国专家共识
电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响： 1.低钾血症时洋地黄类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加， 复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是 洋地黄类药物致心律失常作用的主要危险因素。 2.高钙血症以及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发 性Ca2+释放，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。
4. 1930年，制药公司的斯密斯成功分离出了这几种 强心类固醇强心甾苷，其中就有地高辛。地高辛 现在仍然是从毛花洋地黄植物中提取。
5.洋地黄使用历史：200多年。
洋地黄类药物药理学
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂 1.正性肌力作用：
洋地黄类药物抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓 度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度 ，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
3.调节神经内分泌系统： 治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神 经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减 少肾素分泌。目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还 可通过抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。
注意：中毒浓度的洋地黄类药物则增加交感神经活性，导致各种房性和室性心律失常。
8.窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄； 9.高钙血症、高钾血症； 10.甲状腺功能亢进。
存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功 能衰竭。
洋地黄类药物适应症
心衰 房颤
洋地黄类药物适应症-心衰
1.慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)： 应用了利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa，B)；
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》(2019)要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》（2019）要点洋地黄类药物历史悠久，早在1785年就已描述了其药理作用，在临床上曾广泛应用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治疗。
20世纪80年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
目前临床工作者对使用这类药物存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。
药理学特性洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：（1）正性肌力作用：（2）影响心脏电生理：（3）调节神经内分泌系统：电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：致心律失常的风险。
不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异(表1)。
临床应用建议【要点】：洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
临床使用推荐见图1。
一、心衰1．适应证：(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I～级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(a，B)；(4)NYHA心功能级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(a，B)；(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(a，B)。
2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率<50次/min；(4)预激综合征；(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤)；(7)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》要点洋地黄类药物临床应用的中国专家共识主要包括以下要点：一、洋地黄类药物的定义和分类洋地黄类药物是指从毛地黄、马钱子叶等植物中提取得到的药物，主要包括洋地黄毛癣苷和洋地黄毛利苷两类。
洋地黄毛癣苷主要应用于心力衰竭的治疗，而洋地黄毛利苷则主要用于心律失常的治疗。
二、洋地黄类药物的适应症和禁忌症洋地黄类药物适用于充血性心力衰竭、心律失常等病症的治疗。
禁忌症包括对洋地黄类药物过敏、完全性房室传导阻滞、心室扩大等。
三、洋地黄类药物的药理学洋地黄类药物通过抑制心肌胺基酸转运酶、增强心肌收缩力和心脏兴奋性，从而增加心排血量、减少心脏负荷，改善心功能。
四、洋地黄类药物的用药原则洋地黄类药物应遵循个体化用药原则，根据患者的年龄、性别、体重、肾功能等因素调整剂量。
在用药过程中需要密切监测患者的心电图、心率和血药浓度等指标。
五、洋地黄类药物的不良反应和药物相互作用洋地黄类药物的不良反应主要包括恶心、呕吐、心律失常等，因此在用药过程中需注意不良反应的监测和处理。
此外，洋地黄类药物与其他药物如利尿剂、β受体阻滞剂等可能发生药物相互作用，因此需要注意药物联用时的监测和调整。
六、洋地黄类药物的临床应用洋地黄类药物可用于心力衰竭和心律失常的治疗。
心力衰竭患者可根据患者的症状和心功能分级进行洋地黄类药物的选择。
对于心律失常患者，根据心律失常的类型和重要性选择适当的洋地黄类药物。
七、洋地黄类药物的监测和调整在洋地黄类药物的治疗过程中需要密切监测患者的心电图、心率和血药浓度等指标，及时调整用药剂量以达到良好的疗效和安全性。
八、洋地黄类药物的应用争议与展望洋地黄类药物的应用仍存在一定的争议，例如对于心力衰竭患者的长期应用及用药剂量的选择。
未来的研究重点可以放在洋地黄类药物的新剂型和新应用领域上，以提高其疗效和安全性。
综上所述，洋地黄类药物临床应用中国专家共识涵盖了洋地黄类药物的定义、分类、适应症和禁忌症、药理学、用药原则、不良反应和药物相互作用、临床应用、监测和调整、应用争议与展望等要点，为临床医生提供了指导意见，提高了洋地黄类药物的安全性和临床应用水平。
洋地黄的临床使用
11、房室传导阻滞合并充血性心力衰竭
• 一般认为I度房室传导阻滞的心力衰 竭病人可以慎用洋地黄， • II度房室传导阻滞的心力衰竭病人 最好不用洋地黄，以防发展为III度房 室传导阻滞； • III度房室传导阻滞的心力衰竭病人 不应使用洋地黄。 ◆II，III房室传导阻滞的心力衰竭病人， 可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗；如 必需使用洋地黄治疗应先安置人工心 脏起搏器。
2、禁忌证 1）预激综合征合并室上性心动 过速，快速性心房纤颤或心房扑 动（QRS波群宽大畸形者）； 2）室性心动过速； 3）肥厚性梗阻型心肌病；
4）房室传导阻滞； 5）单纯二尖瓣狭窄、窦性心律 时发生的肺瘀血症状； 6）电复律或奎尼丁复律时； 7）单纯性舒张性心功能不全；
特殊情况下强心苷的临床应用
★ 洋地黄是治疗收缩功能障碍所致心 功能不全的最好强心药，大系列临床 试验研究表明，洋地黄不仅能显著改 善心力衰竭的症状和体征，改善病人 生活质量，而且能减少住院率，对病 死率的影响为中性的。这是任何其他 类别的强心剂所不能比拟的。 ★ ★目前认为，只要病人有心力衰竭 的症状和体征，就应长期使用洋地黄 治疗。
鉴于不同的洋地黄制剂的拟迷走和拟交 感神经作用不同，故提出了极性和非极性 洋地黄的概念。 ★ 极性洋地黄的拟迷走作用较强，如毒毛 旋花子苷K，西地兰，地高辛等。
非极性强心苷的拟交感作用较强，具有 较强的正性肌力作用，但易诱发或加重异 位激动形成，如洋地黄叶，洋地黄毒苷等。
2021/10/10
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4、外周血管作用 洋地黄本身具有增加外周阻力的作用。
急性心肌梗死后早期使用洋地 黄治疗其合并的心力衰竭， 疗效不佳的主要原因是： 心室尚未充分重塑，心室腔尚未 扩大，此时心力衰竭的主要原因系坏 死心肌间质充血、水肿致顺应性下降
洋地黄药物的使用精品PPT课件
• 必要时检测血清地高辛浓度。 • 严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次每
分或节律不规则应暂停服药并告诉医师；用毛花苷丙或毒 毛花苷K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律 及心电图变化。
4
中毒的表现
置临时起搏器。
7
案例
患者，男，66岁。住院前未用过洋地黄类药物，入院时出 现心衰，尿少，加强透析脱水，同时口服地高辛0.25mg， 每日1次，连服3天。因第3天夜内出现心衰加重，静推西 地兰0.2mg1次，次日地高辛改服为0.125mg，每日1次， 连服4天，第8天患者出现心悸，急检ECG提示:房颤、频 发室早二联律。
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 Nhomakorabea2
常用的洋地黄制剂：
1、地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。 2、毛花苷丙(西地兰）：适用于急性心力衰竭或 慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心 房颤动者。 3、毒毛花苷K：用于急性心力衰竭。
3
预防洋地黄中毒
• 洋地黄用量个体差异大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心 力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏 感，使用时应严密观察病人用药后的反应。
洋地黄药物的使用
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• 适应症： ①各种心脏病引起的充血性心力衰竭； ②快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心 动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。
毒理 洋地黄类药物
五.洋地黄中毒
◆其他 ①依地酸二钠：能络合钙离子，降低血钙浓度，减轻强心苷的
毒性。该药对强心苷中毒诱发的室性心律失常和房室传导阻滞
有一定疗效，作用快，但作用短暂。当禁用氯化钾或苯妥英钠 或应用无效时，可用依地酸二钠治疗。用法：1-3g／次，用50
％葡萄糖溶液20-40mL稀释后缓慢静脉注射，或4-6g用葡萄糖
三.洋地黄类药物的药代动力学
3.地高辛：口服对胃肠吸收率个体差异颇大，为50％90％不等，口服后1-2 h、静脉注射10-15 min起效。约7％
-73％与血浆白蛋白结合，半衰期为24-48 h。需3-6 d才能
排尽，主要经肾排出，肾功能障碍者慎用。 4.洋地黄毒苷：口服100％吸收。口服后2 h、注射后30min 起效。在血浆中50％～90％与蛋白结合，半衰期为4-6d。 在肝内迅速代谢，部分经肾、部分经肝肠排出，肝功能不
四.洋地黄类药的适应证与禁忌证
8.房室传导阻滞：I度房室传导阻滞慎用洋地黄。Ⅱ、 Ⅲ度以上房室传导阻滞伴心竭时，最好在起搏器下使 用。 9.电复律：电复律前24h，禁用洋地黄。
五.洋地黄中毒
1.临床表现：①洋地黄中毒早期表现为消化道症状(食欲不 振、恶心、呕吐等),但这要与洋地黄类制剂用量不足而致的
白结合程度外，还与电解质紊乱、酸碱平衡、缺氧、
肾功能障碍、维生素类缺乏等因素有关。
三.洋地黄类药物的药代动力学
1.西地兰：在血浆中有15％-25％与白蛋白相结合，静 脉注射10min起效，1-2 h达最高疗效，半衰期为33h。在
体内需经3-6d方能完全消失。
2.毒毛旋花子苷K：完全不与血浆蛋白结合，口服仅吸 收3％-10％，静脉注射5min起效，1h达高峰，半衰期不 到24h。在体内约1-4d完全消失。
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洋地黄类药物适应症-心衰
注意事项： 1.地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。心衰患者长期使用
地高辛对病死率的影响是中性的，但可降低其住院风险。 2.地高辛血药浓度在0.5-0.9ug/L时，心衰患者的病死率、全因
住院、因心衰住院均减少。 3.无症状的患者(NYHA心功能I级)不宜使用地高辛。
肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒 苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注 意监测肝功能和血药浓度。
• 谢谢！
洋地黄类药物适应症-心衰
3.对于LVEF<35％，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI／ ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方 案中。
4.对于已服用地高辛但尚未使用ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞 剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重 新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控 制症状，可考虑停用地高辛。
洋地黄临床应用中国专家共识
侯兴志
洋地黄的前世今生
1.原产于欧洲中部与南部山区，现在我国浙江、 上海、江苏与山东等地已有大量栽培。
2.英国的威瑟灵医生，得到一民间偏方，发现 对水肿病人有效，潜心研究偏方9年，发现了偏 方对水肿病人有效的主要是洋地黄，并治疗了大 量的水肿病人。
3.1874年，德国最优秀的药物学家施秘迪勃格终 于从植物洋地黄中提纯了有效的强心成份—— 一种苷类，也就是现代临床上被称之为的强心甙。
4. 1930年，制药公司的斯密斯成功分离出了这几种 强心类固醇强心甾苷，其中就有地高辛。地高辛 现在仍然是从毛花洋地黄植物中提取。
5.洋地黄使用历史：200多年。
洋地黄类药物药理学
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂 1.正性肌力作用：
洋地黄类药物抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓 度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度 ，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
洋地黄类药物适应症-房颤
注意事项： 1.洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，低剂量地高辛
(每日剂量≤0.25mg，对应地高辛血药浓度0.5-0.9ug/L)较为 合适。 2.地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻 滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
洋地黄类药物适应症-房颤
8.窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄； 9.高钙血症、高钾血症； 10.甲状腺功能亢进。
存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功 能衰竭。
洋地黄类药物适应症
心衰 房颤
洋地黄类药物适应症-心衰
1.慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)： 应用了利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa，B)；
特殊人群洋地黄类药物的使用
1.老年人 老年患者用药前应全面评估，去除可纠正的危险因素，小剂量 (0.125mg每日1次或隔日1次)使用，用药过程中需密切监测。
2.妊娠期和哺乳期用药 地高辛(FDA)妊娠分级为C级，但目前未观察到母体及胎儿有不 良反应。地高辛可通过胎盘，孕晚期地高辛的蛋白结合率下降 ，肾脏清除增加，导致药物排泄增加，另外妊娠期间P糖蛋白活 性也会增加，应根据血药浓度调整地高辛剂量。地高辛可通过 乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊，且在静脉应用洋地黄 类药物2 h内避免哺乳。
电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响： 1.低钾血症时洋地黄类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加， 复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是 洋地黄类药物致心律失常作用的主要危险因素。 2.高钙血症以及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发 性Ca2+释放，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。
5.对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心 脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建 议使用地高辛特异性抗体。
洋地黄类药物中毒预防
1.应视个体情况采用小剂量，如地高辛0.125mg 1次／d或隔天1次 2.开始用药后注意观察中毒先兆，特别是消化道症状和视觉异常，对
体重指数低、肾功能不全的患者应警惕。 3.密切监测地高辛血药浓度，应在服用药物至少6h后检测血药浓度 4.应避免可能促发洋地黄类药物中毒的各种因素，如电解质紊乱(低
钾血症、低镁血症、高钙血症、高钾血症)、心肌缺血、低氧血症 、酸碱失衡、甲状腺功能异常等。
5.地高辛与多种药物有相互作用，不仅可能影响疗效，还可能增加 中毒风险，合用时要及时调整剂量、监测血药浓度。
三、洋地黄类药物不良反应 (1)消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，常为中毒先兆 ，易被忽视，需与右心衰竭加重鉴别。 (2)视觉异常：视物模糊、黄视、绿视等，视觉异常为中毒先兆， 发现后需及时停药。
(3)心脏表现：是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，各种心律 失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传 导阻滞，如房性或交界区性心动过速伴房室传导阻滞、房颤患 者伴三度房室传导阻滞，最常见的是多源性室性早搏(呈二、三 联律)、窦性心动过缓和房室传导阻滞，严重时发生室性心动过 速和心室颤动。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄 类药物中毒。注意，应用洋地黄类药物后心电图出现鱼钩样ST-T改变，称为洋地黄作用，并非洋地黄类药物中毒表现。
3.调节神经内分泌系统： 治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神 经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减 少肾素分泌。目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还 可通过抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。
注意：中毒浓度的洋地黄类药物则增加交感神经活性，导致各种房性和室性心律失常。
洋地黄类药物药代动力学
药物
地高辛 西地兰
口服吸 给药 收率 方式
75% 口服
低 静脉
起效时间
0.5-2h 10-30min
达峰 时间
2-3h
1-3h
持续 时间
4-7d
2-5h
半衰期
36h 22-36h
主要代谢途径
肾脏 肾脏
洋地黄类药物禁忌症
1.病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)； 2.二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)； 3.心率<50次／min； 4.预激综合征； 5.肥厚型梗阻性心肌病； 6.室性心动过速或心室颤动(室颤)； 7.心肌梗死急性期(<24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；
二、注意事项：
用药期间需监测：(1)心率和心律(2)症状和体征，注意有无洋地 黄中毒相关症状。(3)肾功能和电解质：监测血钾、钙、镁水平。(4)
地高辛血药浓度：用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1～ 2周后监测，每1～3个月复查。应在服用地高辛至少6～8 h后抽血， 建议血药浓度维持在0.5-0.9ug/L。在出现病情变化或联合用药改变 时应及时复查血药浓度。
洋地黄类药物适应症-心衰
5.不推荐地高辛用于HFpEF患者，除非房颤伴快速心室率，β受体 阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。
洋地黄类药物适应症-房颤
1.地高辛可用于房颤患者的心室率控制(I，B)； 2.房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40％)可选用静脉洋地黄类
药物(I，B)。
2.急性心衰合并房颤(心室率>110次／min)的患者可首选静脉洋 地黄类药物控制心室率(Ⅱa，Biblioteka )；洋地黄类药物适应症-心衰
3.NYHA心功能I～Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞 剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控 制心室率(Ⅱa，B)；
4.NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋 地黄类药物控制心室率(Ⅱa，B)；
3.β受体阻滞剂和地高辛常联合使用。
β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
适应症
洋地黄类药物使用方法
一.用法及用量 1.地高辛：口服常用剂量为0.125-0.25 mg/d，7d可达稳态血 药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg／m2和肾功能异常 者可采取0.0625 mg/d或0.125 mg隔日用药。 2.去乙酰毛花苷注射液：静脉应用的方法为首剂0.2-0.4 mg稀 释后缓慢静脉注射，2-4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过 1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
(4)神经系统症状：头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。
洋地黄类药物中毒处理
1.停药（停洋地黄类药与可导致低血钾的药物） 2.补钾（4.5-5.0mmol/L） 3.快速性心律失常禁止电复律，除非本身是室颤（容易诱发室颤） 4.苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺Na+-K+-ATP酶，具有解毒效应，
可采取100～200 mg加注射用水20 ml缓慢静注。出现室性心律失 常可选用利多卡因。出现缓慢性心律失常，可给予阿托品、异丙肾 上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
2.影响心脏电生理： 洋地黄类药物提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心 内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导 速度，故能减慢心率，有负性频率作用。洋地黄类药物可提高 浦肯野纤维的自律性并缩短其有效不应期；诱导的细胞内Ca2+ 增多会引起延迟后除极，从而引起期前收缩和持续性室性心律 失常。
3.肝肾功能不全患者用药 绝大部分洋地黄类药物均经肾脏代谢，此外肾功能不全患者易合 并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4-8 h，地高辛血药浓度可出现“反跳”现象，平均升高20％一30％ 。肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主 要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。