院前急救记录书写基本规范
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书标题：120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救医疗领域，120急救中心起到了至关重要的作用。
院前急救病历和病情告知书是医务人员在急救过程中必备的工具，它们记录和传递患者的病情信息，对医疗救援起到了重要的指导作用。
本文将从五个方面详细阐述120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和作用。
一、院前急救病历1.1 患者基本信息院前急救病历的第一部份是患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医务人员了解患者的身份和联系家属非常重要。
1.2 病情描述院前急救病历的第二部份是对患者病情的详细描述。
医务人员需要准确记录患者的主要症状、病史、伤情等信息，以便在后续的急救过程中作出正确的判断和处理。
1.3 诊断和处理措施院前急救病历的第三部份是医务人员对患者的初步诊断和处理措施的记录。
这包括对患者病情的初步判断和紧急处理，如心肺复苏、止血、氧气辅助等。
这些记录对于后续医疗救援的衔接和治疗方案的制定非常重要。
二、病情告知书2.1 病情告知的重要性病情告知书是医务人员向患者或者家属详细说明患者病情和后续治疗方案的书面文档。
它对于患者或者家属了解病情、参预决策以及后续治疗的配合非常重要。
2.2 病情告知的内容病情告知书应包括患者的病情描述、诊断结果、治疗方案、可能的并发症和风险、预后等内容。
这些信息应以简明扼要的方式呈现，同时要避免使用过于专业的术语，以便患者或者家属能够理解。
2.3 病情告知的沟通技巧在编写病情告知书时，医务人员需要注意沟通技巧。
他们应该以尊重和同理心的态度与患者或者家属进行交流，并提供必要的支持和安慰。
此外，医务人员还应鼓励患者或者家属提出问题和疑虑，并及时解答。
三、院前急救病历和病情告知书的作用3.1 提供医疗救援的指导院前急救病历和病情告知书为医务人员提供了患者病情的详细信息，有助于他们作出正确的急救判断和处理。
同时，病情告知书也为医务人员和患者或者家属之间的沟通提供了依据。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
医院前急救病历的规范管理制度
医院前急救病历的规范管理制度为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
一、病历管理职责1. 医院前急救科（以下简称急救科）负责医院前急救病历的制作、整理、归档和保管工作。
2. 急救科应当设立专门的病历管理岗位，配备专职或兼职病历管理人员，负责病历的日常管理工作。
3. 病历管理人员应当具备一定的医学知识、病历管理能力和责任心，经过专业培训并考核合格后方可上岗。
二、病历制作与书写1. 医院前急救病历应当根据患者的病情和治疗过程，真实、准确、完整地记录患者的个人信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗措施、药物使用情况等内容。
2. 急救科医护人员应当及时、规范地填写医院前急救病历，字迹清晰，不得随意涂改、撕毁或遗漏。
3. 医院前急救病历应当使用规范的医学术语，语句通顺，表达清晰，便于理解和查阅。
三、病历的整理与归档1. 急救科应当设立专门的病历归档室，配备必要的设施和设备，确保病历的安全、有序存放。
2. 病历管理人员应当按照国家和医院的有关规定，对完成的医院前急救病历进行整理、分类、编号、归档。
3. 医院前急救病历的归档顺序应当按照患者就诊的时间顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
四、病历的保管与查阅1. 急救科应当建立健全医院前急救病历的保管制度，防止病历的丢失、损坏或泄露。
2. 病历管理人员应当定期对病历进行清点、检查，确保病历的数量和质量。
3. 任何人不得随意查阅、复制、借阅、销毁医院前急救病历，确需查阅的，应当按照医院的有关规定办理手续。
4. 医院前急救病历的查阅应当遵守保密原则，保护患者的隐私权。
五、病历的质控与评价1. 急救科应当定期对医院前急救病历进行质量控制和评价，发现问题及时整改。
2. 医院前急救病历的质量控制和评价应当包括病历的完整性、准确性、及时性等方面。
3. 急救科应当根据病历质量控制和评价的结果，对医护人员进行培训和指导，提高病历质量。
管理规定：医院前急救病历
管理规定：医院前急救病历为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本管理规定。
一、病历资料的收集与整理1. 医院前急救病历应包括患者基本信息、急救措施、药物使用、病情变化、转归等内容。
2. 医护人员应认真填写医院前急救病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
3. 医院前急救病历应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得随意涂改、撕毁。
4. 医护人员应妥善保管患者病历资料，防止遗失、损坏。
二、病历资料的归档与保存1. 医院前急救病历应按照医疗机构相关规定进行归档，便于查阅、统计和分析。
2. 归档后的病历资料应放置在安全、通风、干燥的环境中，确保病历的保存质量。
3. 病历资料的保存期限应符合国家有关规定，至少保存3年。
4. 各级医疗机构应建立病历资料查阅制度，未经授权，不得随意查阅、复制、泄露患者病历信息。
三、病历资料的质控与评价1. 医疗机构应建立健全医院前急救病历质量控制制度，定期对病历进行审核、评价。
2. 医疗机构应加强对医护人员医院前急救病历书写能力的培训，提高病历质量。
3. 医疗机构应对医院前急救病历中存在的问题进行统计、分析，并提出改进措施。
4. 医疗机构应将医院前急救病历质量控制情况纳入绩效考核体系，对优秀个人和团队给予表彰、奖励。
四、病历资料的利用与研究1. 医疗机构可利用医院前急救病历开展临床研究、学术交流等活动，提高医疗服务水平。
2. 利用医院前急救病历进行研究时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。
3. 研究成果应积极推广应用，为医院前急救工作提供科学依据。
五、违规行为的处理1. 违反本管理规定，造成患者病历资料遗失、损坏的，应承担相应责任。
2. 违反本管理规定，泄露患者病历信息的，应依法承担赔偿责任。
3. 违反本管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本管理规定自发布之日起实施，原有规定与本规定不符的，以本规定为准。
院前急救病历书写基本规范
（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十三条 一般项目相关内容 （一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号： 急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一 位零）。如00－200806－0789 （二）各项时间
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中 记录。
（三）既往史书写及要求 1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤 史、输血史，传染病史等。 （四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、 不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求 1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相 关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明 “不配合”。 2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别 诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊 断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。 4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、 重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、 运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5 项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度， ≤6分为极重度。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择 “现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。现场采取救 治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”； 其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提Fra bibliotek者。第十四条 院前急救病历书写要求 （一）主诉书写及要求
医院前急救病历的管理规章
医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。
一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。
2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。
4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。
二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。
2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。
3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。
4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。
三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。
2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。
3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。
4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。
四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。
2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。
3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。
4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。
5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。
五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。
2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。
3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。
4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。
六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。
医院前急救病历管理的规定
医院前急救病历管理的规定为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规定。
一、病历管理职责1. 医疗机构应当设立医院前急救病历管理部门，负责医院前急救病历的管理工作。
2. 医院前急救病历管理人员应当具备相关专业学历和工作经验，经过培训并考核合格后方可从事工作。
3. 医院前急救病历管理人员负责对医院前急救病历进行收集、整理、归档、保管和查询等工作。
二、病历内容要求1. 医院前急救病历应当包括患者基本信息、急救措施、药物使用、病情变化、转归等内容。
2. 病历应当真实、准确、完整、清晰地记录患者病情和治疗过程，不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者遗失。
3. 医疗机构应当对医院前急救病历进行审核，确保病历的质量和完整性。
三、病历归档要求1. 医疗机构应当建立医院前急救病历归档制度，明确归档时间、归档流程和归档责任人。
2. 医院前急救病历应当按照规定的格式和顺序进行整理，确保病历的完整性和可读性。
3. 医疗机构应当对归档的医院前急救病历进行编号、登记，并建立索引系统，便于查询和管理。
四、病历查询与使用1. 医疗机构应当建立医院前急救病历查询系统，方便医务人员和患者查询和使用。
2. 医务人员查询医院前急救病历时，应当进行身份验证和授权，确保病历信息的安全性。
3. 患者或者其代理人查询医院前急救病历时，应当提供患者身份证明和授权委托书，并在规定时间内提供查询服务。
五、病历管理违规处理1. 违反本规定的，由卫生行政部门责令改正，并可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
2. 违反本规定，造成患者损害的，应当依法承担赔偿责任。
3. 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本规定自发布之日起施行，原有规定与本规定不一致的，以本规定为准。
医院前急救病历管理的规定是为了保障患者权益，提高医疗服务质量，规范医疗机构病历管理行为，确保病历的真实性、准确性和完整性。
院前急救病历书写基本规范
案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断 不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝 对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、 检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等 技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
THANKS
感谢观看
REPORTING
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提供法律依据
完整的院前急救病历可以 作为法律依据，在出现医 疗纠纷时证明医护人员的 专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供 详细的急救信息，保障患 者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可 以不断改进急救技术和流 程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前 急救病历可以作为事实依 据，证明医护人员的操作 是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整 洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得 随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文 字，避免使用非专业 术语和缩写。
书写工整，易于辨认， 不得潦草模糊。
文字简练明了，避免 冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
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急救措施
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院前急救记录书写基本规范
第一章基本要求
第一条：院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条：院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。
第四条：院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔书写。
第五条：院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条：院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条：院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条：急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。
第十条：对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
第二章院前急救记录书写要求及内容
第十一条：院前急救记录的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
第十二条：一般情况包括病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
所有时间记录应当具体到分钟。
第十三条：认真书写现场评估资料。
详细记录专科及现场处理情况。
如到达现场，未见患者应记录出车时间、到达现场时间、出车人、记录时间、并在现场处理中记录现场未见患者已报120中心。
签名。
第十四条：现场抢救应详细记录病情、抢救时间及措施，已执行的告知及病人或家属的意见。