居民健康档案管理教材(PDF 76页)
电子健康档案建档率＝建立电子健康档案人数/ 辖区内常住居民数×100％
“建立健康档案人数”是指：辖区内常住居民 中已建立电子健康档案的居民数
“辖区内常住居民数”是指：辖区内常住居 民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数
居民健康档案管理绩效考核
健康档案合格率
指标说明 年度内已建立的居民健康档案中，按照
6 老年人健康管理 12 卫生计生监督协管
序号
类别
服务对象
项目及内容
一
建立居民健康档 案
辖区内常住居民， 包括居住半年以上 非户籍居民
1.建立健康档案 2.健康档案维护管理
1.生活方式和健康状况评估
六
老年人健康管理
辖区内65岁及以上 常住居民
2.体格检查 3.辅助检查
4.健康指导
慢性病患者健康 辖区内35岁及以上 管理（高血压） 原发性高血压患者
年度内已建立的居民健康档案中， 按照国家规范要求，填写合格的档 案份数。反映健康档案的质量
同时，核实健康档案的真实性
对辖区内的已建档人群，按照国家 基本公共卫生服务规范要求，及时 更新健康档案信息，推动档案使用 的情况。重点考核基本公共卫生服 务各类重点人群健康档案的管理、 维护和更新
辖区常住居民数，电子 健康档案建档记录，电 子健康档案
国家规范要求，填写合格的档案份数
反映健康档案的质量
同时，核实健康档案的真实性
数据资料来源
居民健康档案 现场入户调查走访收集的信息
健康档案合格率＝抽查填写合格的档案份数/ 抽查档案总份数×100% “填写合格的健康档案”是指： ①个人基本信息表填写完整、正确 ②健康体检内容及其表单填写完整、正确 ③不包括经核查不真实的档案
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
重点人群健康管理记录表
其他医疗卫生服务记录表
0～6岁儿童健康管理记录表 接诊记录表（感冒等）
孕产妇健康管理记录表
会诊记录表
预防接种卡（0～6岁儿童） 居民健康档案信息卡（医疗 高血压患者随访服务记录表 保健卡）
2型糖尿病患者随访服务记录表
居民健康档案管理 电子健康档案建档率 健康档案合格率
健康档案动态使用 率
3
老年人健康管理
老年人健康管理率
老年人健康体检表完 整率
—
2
高血压患者健康管理 高血压患者健康管理率
高血压患者规范管理 率
高血压患者血压控 制率
3
2型糖尿病患者健康 管理
糖尿病患者健康管理率
糖尿病患者规范管理 率
糖尿病患者血糖控 制率
1.检查发现 2.随访评估和分类干预 3.健康体检
七
慢性病患者健康 管理（2型糖尿 病）
辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者
1.检查发现 2.随访评估和分类干预 3.健康体检
关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 2016-06-15
国卫基层发〔2016〕27号
以县（区、市）为单位，居民健康档案规范化电 子建档率达到75%以上，进一步提高档案使用率
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件
个人基础信息：姓名、性别、出生年月、
联系人电话、常住类型、文化程度、职业等
个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、
家族史、遗传病史、残疾情况等
包括：症状、一般状况、生活方式、脏器功 能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存 主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情 况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健 康指导、危险因素控制等14大项（若干小项）
3
国家卫生计生委和财政部定于5月联 合启动2016年度国家基本公共卫生
服务项目绩效考核
重点服务项目
主要有慢性病患者健康管理、老年人健康管 理、预防接种等项目，包括服务数量完成情 况、服务的规范性和提高居民感受度的措施
服务内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
指标说明
对辖区内的已建档人群，按照国家基本公共卫生
服务规范要求，及时更新健康档案信息，推动档案 使用的情况
重点考核基本公共卫生服务各类重点人群健康档
案的管理、维护和更新
基层医疗卫生机构、其他相关服 数据资料来源 务提供机构居民健康档案
基层医疗卫生机构诊疗记录
以县（区、市）为单位，65岁以上老年人健康管 理率保持在65%以上
以县（区、市）为单位，35岁及以上高血压、糖 尿病患者管理率分别达到40%和35%以上，全国管 理高血压患者人数保持在8500万人以上，管理糖 尿病患者人数达到3100万人以上
国家基本公共卫生服务项目考核
项目
数量指标
质量指标
效果指标 指标数
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案 份数/抽查档案总份数×100％ 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规 范要求的相关服务记录的健康档案
居民健康档案管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理
项目执行
十二类 46项
NO.
项目
NO.
项目
1 建立居民健康档案 7 慢性病患者健康管理
2 健康教育
8 严重精神障碍患者管理
3 预防接种
9 结核病患者健康管理
4 儿童健康管理
10 中医药健康管理
5 孕产妇健康管理
11
传染病和突发公共卫生 事件报告和处理
居民健康档案管理绩效考核
指标名称
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.1.1电子 健康档案 建档率
3.1.2健康 档案合格 率
4.1.1健康 档案动态 使用率
基层医疗卫生机构 、其他相关服务提 供机构
基层医疗卫生机构 、其他相关服务提 供机构
基层医疗卫生机构 、其他相关服务提 供机构
辖区常住居民中，已经建立了电子 健康档案的居民比例。反映电子健 康档案建档工作进展
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 他接诊、转诊、会诊记录等
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表
健康体检表－通用表
居民健康档案，以及现 场入户调查走访收集的 信息
基层医疗卫生机构、其 他相关服务提供机构居 民健康档案，基层医疗 卫生机构诊疗记录
居民健康档案管理绩效考核
电子健康档案建档率
指标说明
辖区常住居民中，已经建立了电子健康
档案的居民比例
反映电子健康记录、电子健康档案
合集下载
城乡居民健康档案管理服务规范课件
居民健康档案管理服务规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
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•城乡居民健康档案管理服务规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范课件PPT(健康宣导 健康课程)
• 2013年国家卫计委、国家中医药管理局印 发《医疗机构病例管理规定（2013年版）》
• 门诊病例保存时间子患者最后一次就诊之 日起不少于15年；住院病例保存时间自患 者租后一次住院出院之日起不少于30年。
• 健康档案建档数
• 通过机构现场核查有效档案数据与自查数 据一致程度复核县级健康档案数据
•要求各机构自查健康档案数据与原始登记 本数据一致。
• 无效档案：无档案封面及基本信息表、健 康体检表即为无效档案。
• 居民健康档案各位表单摆放顺序：
• 居民健康档案封面
• 个人基本信息表
• 健康体检表（按体检年度根据时间顺序进行归档， 建议由近到远）。建档体检表中如有化验单应将 化验单粘贴在体检表背面。顺序依次为尿常规、 血常规、血生化（空腹血糖、血脂、肝肾功能、） B超、心电图等。
居民健康档案信息登记本
• 门诊病例保存时间子患者最后一次就诊之 日起不少于15年；住院病例保存时间自患 者租后一次住院出院之日起不少于30年。
• 健康档案建档数
• 通过机构现场核查有效档案数据与自查数 据一致程度复核县级健康档案数据
•要求各机构自查健康档案数据与原始登记 本数据一致。
• 无效档案：无档案封面及基本信息表、健 康体检表即为无效档案。
• 居民健康档案各位表单摆放顺序：
• 居民健康档案封面
• 个人基本信息表
• 健康体检表（按体检年度根据时间顺序进行归档， 建议由近到远）。建档体检表中如有化验单应将 化验单粘贴在体检表背面。顺序依次为尿常规、 血常规、血生化（空腹血糖、血脂、肝肾功能、） B超、心电图等。
居民健康档案信息登记本
第三章社区居民健康档案的建立与管理
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个 以问题为 人 导向记录
健
康
档
案 以预防为 （掌握）导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
合
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
案例： 女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是：
身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。
城乡居民健康档案管理规范课件
6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个 人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性 别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、 月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.4 高血压患者随访服务记录表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表
4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.1.4 3岁儿童健康检查记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补
4.1.5 儿童生长发育监测图
充表
4.1.5.1 男童年龄别体重
筛查 等
患者
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
还不想 建立
同 意 建 立
否
预约 建档
即时 建档
建立 健康 档案
入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案 是
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史
疾病 既 往 史 手术
外伤 输血
家族史
出生 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □
日期
□□□□ □□ □□
工作单位
联系人姓名
联系人 电话
1 户籍 2 非户籍
□
民族
居民健康档案建立与管理PPT课件
转诊医生（签字）： 年 月 日 -------------------------------------------双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日
个人基本信息表—填表说明
5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编 号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表—填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可
在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的 性别。 3．出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）
+日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
2）健康体检 健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要 健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康 检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是 各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。
健康体检表
姓名：
体检日期 年 月 日
健康体检表
编号□□□-□□□□□
居民健康档案培训内容资料共69页
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
居民健康档案培训内容资料
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
居民健康档案培训内容资料
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
社区居民健康档案管理培训72P
社区卫生服务发展的主要动因
★人口学的发展：人口老龄化社会 ★疾病和死亡谱变化； ★卫生经济学的压力； ★医学模式的转变。
社会经济的发展，给人们带来了幸福的生活， 但由于生活节奏加快，价值观念急剧变革，知识 爆炸，竞争激烈，人际关系越来越复杂，自然环 境严重破坏，社会公害日益严重，致使各种疾病 尤其是非传染性慢性疾病明显增加，如心脏病、 脑血管病、癌症、精神病的患病率和死亡率逐渐 提高。心、脑血管病和癌症患者的死亡率在20世 纪50年代排第七、八、九位，20世纪80年代已排 到第一、二、三位，已经和发达国家差不多了。
建立健康档案的主体为社区卫生服 务中心（站）的门诊、住院、家庭病 床、预防保健等各服务科室的社区卫 生服务人员。建立健康档案的基本原 则是自愿与政策导向相结合。
第一节 居民个人健康档案建立和使用的 基本程序
一、居民个人健康档案建立方式 二、居民个人健康档案建立程序 三、建立居民个人健康档案基本步骤 四、居民个人健康档案的使用
第 一 第二节 社区居民健康档案建立的目的
与意义
章
第三节 社区居民健康档案的基本要求
社区是指由一定数量，具有共同 意识、相同习俗和社会规范的社会群 体结合而成的生活共同体。社区有着 相对独立的社会管理体系和服务设施， 是相对独立的地域性社会。
在我国，城市社区一般指街道 和居委会，农村指乡镇。因此，乡 镇卫生院是属于社区卫生服务机构， 其管理也包含于社区卫生服务管理 的范畴。
健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务 发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生 服务的需求。
第三节
社区居民健康档案的基本要求
一、真实性 二、科学性 三、完整性 四、连续性 五、可用性
一、资料的真实性
居民健康档案培训资料
居民健康档案培训资料1、人口根本信息，重点人群动态数字〔效劳人口、常驻人口、纸质档案、电子档案〕2、满7岁建档体检，满65岁及时纳入老年人管理—评估、体检、辅助检查并附化验单3、慢性病标准管理—内容要求：(1)健康档案、每年一次年检、一年4次以上随访〔随访时测血压血糖〕、一次血压或血糖控制不理想调整药物〔增加原药物剂量或更换药物〕2周后随访、2次控制不满意开具转诊单转诊，2周后随访。
4、每次测量血糖值必须填写化验单并附随访表后面。
5、现场测量血压、血糖了解控制情况一、居民健康档案合格率：健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
填写合格的档案—工程填写完整不漏项、填写标准符合要求〔一份居民健康档案中有1项漏填或填写错误为不合格档案〕常出现的错误如下：编号〔□□□□□□-□□□-□□□〕-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系：〔无联系或未及时更新〕乡镇〔街道〕名称：村〔居〕委会名称：建档单位：建档人：责任医生：〔多份档案填写一名医生〕建档日期：年月日终止日期：年月日终止缘由：标准要求：1、每一份健康档案编码都要填写完整，不能户主填写完整而其他家庭成员只填写后5位档案号。
2、标准填写：341282+乡镇编码+行政村编码+档案号二、健康档案填写1、居民健康档案内容包括个人根本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生效劳记录。
2、存在问题〔1〕索引与档案号的一致性不能通过索引随时随机找出对应的档案〔2〕多份档案填写一名责任医生，未表达团队效劳精神(团队化、网络化责任化〕。
〔3〕以前建立的档案多少无联系，之后在进行效劳时也未更新联系方式。
〔4〕个人根本信息和健康体检表填写缺项或填写不标准〔靳寨等问题〕体检时为什么测量左右侧血压：1、正常人左右血压有5—10mmHg的差异，多是主力手较高。
2、一些疾病可导致左右血压差异，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢3、大动脉炎，患侧血压低于健侧4、乡镇0~6岁儿童根本信息、体检信息在保健机构，乡镇没建档。