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受限空间作业票
受限空间作业票(总1页)
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年 月日时 分至 年 月日 时 分
主要安全措施
确人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年 月日时 分至 年 月日 时 分
主要安全措施
确人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
受限空间作业票样板
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
进入有限空间作业票
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
公司领导意见：
签名：4、检查有限空Fra bibliotek内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
5、指出有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
6、对作业人员进行作业前安全教育警示。
7、检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8、作业监护措施到位：消防器材、救生绳、气防装备。
9、其他补充安全措施：
施工部门负责人：
进入有限空间作业票
编号：
施工部门
施工作业时间
施工作业地点
施工作业内容
施工人员
姓名
施工现场
负责人
主要安全措施
1、作业前对进入有限空间危险性进行分析。
2、所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
安全部门负责人意见：
签名：
公司领导意见：
签名：4、检查有限空Fra bibliotek内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
5、指出有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
6、对作业人员进行作业前安全教育警示。
7、检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8、作业监护措施到位：消防器材、救生绳、气防装备。
9、其他补充安全措施：
施工部门负责人：
进入有限空间作业票
编号：
施工部门
施工作业时间
施工作业地点
施工作业内容
施工人员
姓名
施工现场
负责人
主要安全措施
1、作业前对进入有限空间危险性进行分析。
2、所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
受限空间安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
受限空间作业票(样例)
签字：年月日
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
安全生产：受限空间作业票证模板
处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含.
时间
部位
分析标准
C0<16ppm;
H2S<3ppm
<0.5%
18-
21%
分析数据
序α
安全措施
选
项
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落
实抽堵盲板责任人
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
物体打击口车辆伤害口机械伤害□起重伤害□触电口灼烫口
火灾口高处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
作业所在单位负责人签字：年月日
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措
施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：年月日
受限空间级别
一级口特殊口
作业申请时间
申请单位
申请
人
受限空间所
属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负
责人
监护人
作业人
涉及的其他
特殊作业
动火□高处口盲板抽堵口临时用电口吊装口动土口断路口
危害辨识
物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电□灼烫□火女
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含.
时间
部位
分析标准
C0<16ppm;
H2S<3ppm
<0.5%
18-
21%
分析数据
序α
安全措施
选
项
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落
实抽堵盲板责任人
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
物体打击口车辆伤害口机械伤害□起重伤害□触电口灼烫口
火灾口高处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
作业所在单位负责人签字：年月日
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措
施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：年月日
受限空间级别
一级口特殊口
作业申请时间
申请单位
申请
人
受限空间所
属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负
责人
监护人
作业人
涉及的其他
特殊作业
动火□高处口盲板抽堵口临时用电口吊装口动土口断路口
危害辨识
物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电□灼烫□火女
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
安全工作票 (进入受限空间作业票)
别及其他补充安全措施
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
业名称
XXX罐检修
负责人
XXX
可能存在有毒有害介质
一氧化碳、硫化氢、氧气、易燃易爆气体
作业前应对受限空间危险性进行分析
监测分析结果
O2含量
监
测
人
其它有毒有害介质
主要安全措施
1、将所有与受限空间有联系的阀门、管线进行隔离或加装盲板。
2、检查受限空间进出口通道，不得有碍作业人员进出的障碍物。
3、对受限空间内存在有毒有害气体设备进行置换、清扫、清洗满足作业条件。
4、将XXX设备进行通风、降温，对受限空间的含氧量和其它有毒有害气体进行检测，含氧量应在19.5%-21.5%。
5、进入受限空间所有电器设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到一机一闸一保护。
6、进入金属容器和潮湿、工作场所狭窄的受限空间作业照明电压不大于12伏，严禁将接线板带入容器内。
7、作业过程中设置专人监护，监护人不得擅离岗位，随时与作业人员保持联系。
8、进入受限空间的作业人员应至少30分钟轮换一次。
监护人
监测人员意见
签字
年月日
作业单位意见
签字
年月日
审批人员意见
签字
年月日
备注
5、6措施所涉及的检修项目必须填写，不涉及的可不填。
XXX罐检修
负责人
XXX
可能存在有毒有害介质
一氧化碳、硫化氢、氧气、易燃易爆气体
作业前应对受限空间危险性进行分析
监测分析结果
O2含量
监
测
人
其它有毒有害介质
主要安全措施
1、将所有与受限空间有联系的阀门、管线进行隔离或加装盲板。
2、检查受限空间进出口通道，不得有碍作业人员进出的障碍物。
3、对受限空间内存在有毒有害气体设备进行置换、清扫、清洗满足作业条件。
4、将XXX设备进行通风、降温，对受限空间的含氧量和其它有毒有害气体进行检测，含氧量应在19.5%-21.5%。
5、进入受限空间所有电器设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到一机一闸一保护。
6、进入金属容器和潮湿、工作场所狭窄的受限空间作业照明电压不大于12伏，严禁将接线板带入容器内。
7、作业过程中设置专人监护，监护人不得擅离岗位，随时与作业人员保持联系。
8、进入受限空间的作业人员应至少30分钟轮换一次。
监护人
监测人员意见
签字
年月日
作业单位意见
签字
年月日
审批人员意见
签字
年月日
备注
5、6措施所涉及的检修项目必须填写，不涉及的可不填。