手术讲解模板：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
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手术讲解模板：主动脉瓣置换术共90页
就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
手术讲解模板：心脏瓣膜扩张术
手术资料：心脏瓣膜扩张术
术前准备： (2)心电图检查：左室肥厚伴劳损，有时 左房增大。
手术资料：心脏瓣膜扩张术
术前准备：
(3)超声心功图检查：主动脉瓣开放幅度 减低(〈1.5cm)，开放速度减慢，左心室 壁增厚，主动脉壁可能增厚、上升和下降 速度减慢。
手术资料：心脏瓣膜扩张术
术前准备： (4)心导管术：对鉴别中、重度狭窄有极 大准确度。
手术资料：心脏瓣膜扩张术
手术步骤：
的抗生素治疗.功后1年内,还可发生无菌 性栓塞和瓣膜破裂.复发通常在治疗停止 后4周内；再次用抗生素治疗可能有效,但 亦可能需要手术.如病人无人工瓣膜,停止 药物治疗6周以后再次出现感染性心内膜 炎通常是新发生的感染而非复发.
手术资料：心脏瓣膜扩张术
手术步骤：
1995年，心血管疾病诊疗中心在著名心脏 病学专家马长生教授的指导下，成功地完 成了第一例冠心病患者的介入治疗。采用 介入疗法治疗疾病，不需要开刀，只需要 在影像设备的引导下，通过置入体内的各 种导管把封堵器植入心脏，并安置在缺口 处，损伤小、恢复快、效果好。目前，吉 大一院心血管疾病诊疗中心
手术资料：心脏瓣膜扩张术
手术步骤：
、不伴严重钙化的风湿性瓣膜病、育龄期 妇女及抗凝剂禁忌瓣膜病的患者瓣膜成形 术尤为适用。瓣膜成形手术需针对所有不 同病变采用多种修复方法，包括瓣膜或腱 索粘连分离术，瓣叶部分切除修补术，腱 索缩短或移植术，人造瓣环行瓣环缩小及 瓣环畸形矫治术等，故又称为“瓣膜综合 成形术”。成形手术的目的不仅
手术资料：心脏瓣膜扩张术
手术步骤：
是单纯恢复瓣膜或瓣环的解剖形态，而更 重要的是改善和恢复瓣膜以及心脏的正常 功能。超声技术检查心脏瓣膜功能非常精 确、敏感，术中经食道超声技术为瓣膜成 形手术的开展提供了技术支持，使瓣膜成 形技术不断趋于完善。
手术讲解模板：二尖瓣瓣环成形术70页PPT
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
手术讲解模板：二尖瓣瓣环 成形术
26、机遇标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
谢谢！
手术讲解模板：二尖瓣瓣环 成形术
26、机遇标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
手术讲解模板：再次瓣膜替换术
手术资料：再次瓣膜替换术
适应证： 6.瓣膜置换术后晚期出现其他瓣膜病变
手术资料：再次瓣膜替换术
适应证：
根据大组随访观察，风湿性二尖瓣病变， 施行成形术或瓣膜置换术后的晚期，常在 术后10个月左右，病人出现明显的主动脉 瓣病变，需再次施行主动脉瓣置换手术。 可能是在第1次二尖瓣手术时主动脉瓣病 变较轻，以后，因为风湿性瓣膜病为慢性 进行性病变，主动脉瓣病变逐渐加重所致。 此外，有部分左心瓣膜病变
手术资料：再次瓣膜替换术
概述： 3.术式 因瓣膜病变和首次手术术式的不 同，再次瓣膜手术包括下述各种常用手术 方法：
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（1）再次瓣膜修复成形术：曾施行过二 尖瓣狭窄分离术，或二尖瓣关闭不全修复 成形术后复发，瓣膜病变不严重者，可以 再次修复成形术的病人。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述： （2）瓣膜成形术后瓣膜置换术：曾施行 过闭式或直视瓣膜修复成形术，因瓣膜发 生严重损害的病变，需行瓣膜置换手术。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（3）再次或多次瓣膜置换术：曾行人造 瓣膜置换术，术后早期或晚期因瓣膜内源 性损害或并发症，需要再次或多次置换术 的病人。
手术资料：再次瓣膜替换术
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（5）切除原先移植的人造瓣时，技术上 有一定难度，如切除瓣环组织过多，有可 能损伤邻近重要组织，而且残留的组织碎 片或异物可引起栓塞。
手术资料：再次瓣膜替换术
概述：
（6）心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺 损，在清除过程中，增加了再感染的机会。 鉴于上述原因，再次瓣膜手术，尤其是再 次瓣膜置换术，手术病死率和术后并发症 明显高于首次手术。
手术资料：再次瓣膜替换术
手术讲解模板：二尖瓣人工瓣膜置换术共92页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
手术讲解模板：二尖瓣人工 瓣膜置换术
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
手术讲解模板：人造心脏瓣膜重新缝合术
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
手术步骤：
脉开口下方部位的瓣周漏修补时，为了避免损伤冠状动脉开口，以主动脉 内修补方法为宜， 尤其是左冠状动脉开口较右侧低，主动脉壁外修补，容易牵拉主动脉窦而 阻塞冠状动脉开口。应予注意。
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
注意事项：
1.预防心脏意外停搏 再次瓣膜置换术病人的基本问题，是先前 置换的人造瓣膜出现功能障碍，与此相伴 随的心功能不全，尤其是机械瓣发生的急 性功能障碍，病人往往处于心源性休克状 态；因麻醉诱导缺氧，麻醉用药过量，手 术操作的过度挤压，均可诱发心脏停搏， 特别是发生在体外循环尚未建立之前，预 后十分严重。其原因为：
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
术后处理： 指标，终止辅助呼吸。切忌过早停止辅助 呼吸，使缺氧加重，促使心功能恶化。
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
并发症：
1.心脏压塞 再次瓣膜置换术病人，仅作 心包粘连部分分离或切除，心包腔已不完 整，而且分离心包亦不能再次对拢缝合， 因此，所谓心脏压塞实际上是出血引起的 前上纵隔大量血凝块，压迫心脏及腔静脉， 使心脏舒张受限，心排出量降低。临床表 现为心率增快，尿量减少，中心静脉压升 高或不明显，继而血压下
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
注意事项：
同时，进行股动、静脉插管连接体外循环， 一旦心脏停搏或发生严重低血压，即可开 始股-股转流支持循环，然后迅速开胸， 改换右房插管，在体外循环转流下，再进 行正规手术操作。
手术资料：人造心脏瓣膜重新缝合术
术后处理：
1.血流动力学监测：常规应用Swan-Ganz 导管进行肺嵌压与心排出量的测定，同时 监测中心静脉压及动脉压，以准确的判断 心脏功能状态、血容量、血管阻力等重要 指标的异常情况，获得及时的处理。
手术讲解模板：人造瓣膜瓣周漏修补术
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
适应证： 人造瓣膜瓣周漏修补术适用于：
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
适应证：
瓣周漏口较小的病人，如无明显的血流动 力学改变及血液成分破坏，可暂时不手术， 严密临床观察。如果引起严重的溶血性贫 血或血流动力学障碍时，均应手术治疗。 手术方法包括瓣周漏修补术和再次瓣膜置 换术。如漏口较小可考虑采用修补术。如 为多发性漏口，瓣环组织缺损较大，瓣周 漏并发心内膜炎，或生物瓣应
谢谢！
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
手术步骤：
脉开口下方部位的瓣周漏修补时，为了避免损伤冠状动脉开口，以主动脉 内修补方法为宜， 尤其是左冠状动脉开口较右侧低，主动脉壁外修补，容易牵拉主动脉窦而 阻塞冠状动脉开口。应予注意。
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
术后处理： 术中发现左室后壁出血应立即重新建立体 外循环，阻断停跳下检查左室后壁破裂类 型，进行修补。
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
手术步骤：
修补完毕，再次检查人造瓣膜碟片的活动状态，有否结构衰坏或缝瓣固定 是否有薄弱处，并确认人造瓣膜为正常状态，再关闭心脏切口。
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
手术步骤： 2.主动脉瓣瓣周漏修补法
手术资料：人造瓣膜瓣周漏修补术
手术步骤：
检查主动脉瓣瓣周漏的大小，清除残留缝 线及过度生长的纤维组 织，然后应用褥式带垫片进行漏口修补 （图6.45.2-2A）。由于主动脉人造瓣膜 缝环与主动脉壁紧密相贴，而且多数人造 瓣膜缝环位于瓣环之上，因此，很 难采用二尖瓣的直接褥式修补方法。常应 用主动脉壁漏部位的特征为缺损 处有心内膜生长，漏口周围的内膜增生。 首先应探查漏口的范围，清除缺口部残留 的缝线，确认人造瓣膜功能良好时，再做 修补手术。修补的方法有下列二种：
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术91页PPT
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过
手术讲解模板：直视下三尖瓣修补术
手术资料：直视下三尖瓣修补术
注意事项：
关于人造瓣膜的选择，因为机械瓣膜在低 压的三尖瓣区，瓣膜功能障碍和血栓形成 的发生率比二尖瓣或主动脉瓣区高，因此， 以选用生物瓣膜为宜，虽然生物瓣膜耐久 时限比机械瓣短，但其在三尖瓣区，瓣叶 上的上皮覆盖比左心瓣膜置换后为好。因 而耐久性也较长。近年来除青少年病人多 选用中心血流型机械瓣外，成年病人选用 机械瓣也有增加的趋势。
谢谢！
手术资料：直视下三尖瓣修补术
并发症： stein畸形病例中，如有大的房间隔缺损 存在时，可用心包补片修补，减少张力， 免除完全性房室传导阻滞。
手术资料：直视下三尖瓣修补术
并发症： 13.2 2.血栓栓塞
手术资料：直视下三尖瓣修补术
并发症：
由于右心处于心脏低压区，血流相对缓慢， 易形成血栓栓塞，但只要较好地控制抗凝 水平或加用抗血小板凝聚药物，这种并发 症也可减到最低程度。
手术资料：直视下三尖瓣修补术
并发症： 13.1 1.传导阻滞
手术资料：直视下三尖瓣修补术
并发症：
三尖瓣置换术，由于房室结及希氏束的特 殊解剖位置，在三尖瓣置换时，特别是在 隔瓣及前隔交界部位易伤及传导束，引起 Ⅲ度房室传导阻滞。有文献报道其发生率 为2%～7%。因此，在该部位缝合时一是浅 缝，二是从隔瓣环心室面进针，心房面出 针，三是缝合时绕过冠状静脉窦开口，避 免Koch三角区。在Eb
手术资料：直视下三尖瓣修补术
概述： 减少，腱索短缩融合。好发年龄20～60岁。 与二尖瓣狭窄相同，三尖瓣狭窄的女性发 病率高于男性。
手术资料：直视下三尖瓣修补术
概述：
正常的三尖瓣开口面积至少为7cm2，三尖 瓣狭窄时可引起严重的血流动力学的紊乱， 测定三尖瓣的跨瓣压差可评价三尖瓣狭窄 的程度。
二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径(2019年版)
二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径
（2019 年版）
一、二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径标准住院 流程
（一）适用对象 因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术 （ ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001 ） 及 三 尖 瓣 成 形 术 （ICD-9-CM-3：35.14001）。 （二）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年），《临床技术操作规范·心 血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）, 《2014 年 AHA/ACC 瓣膜性心脏病管理指南》（美国心 脏协会和美国心脏病学会编著，Journal of the American College of Cardiology，2014 年）；《2017 年 AHA/ACC 瓣膜 性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著， Circulation，2017 年），2017 年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧 洲 心 脏 病 学 会 ， 欧 洲 心 胸 外 科 学 会 ， European Heart Journal， 2017 年）。 1.诊断：二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。 2.完成超声检查，有下列之一者 （1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。
（2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或 LVESD ≥40mm。
（3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。 3.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖 瓣成形术并不增加手术风险。 （三）标准住院日通常≤18 天 （四）进入路径标准 因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术 （ ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001 ） 及 三 尖 瓣 成 形 术 （ICD-9-CM-3：35.14001）。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （五）术前准备（评估）≤7 个工作日 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规。 （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、 艾滋病等）。 （3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风 湿活动筛查、大便常规、24 小时动态心电图、冠状动脉影像 学检查(CT 或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50 岁
（2019 年版）
一、二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径标准住院 流程
（一）适用对象 因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术 （ ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001 ） 及 三 尖 瓣 成 形 术 （ICD-9-CM-3：35.14001）。 （二）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年），《临床技术操作规范·心 血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）, 《2014 年 AHA/ACC 瓣膜性心脏病管理指南》（美国心 脏协会和美国心脏病学会编著，Journal of the American College of Cardiology，2014 年）；《2017 年 AHA/ACC 瓣膜 性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著， Circulation，2017 年），2017 年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧 洲 心 脏 病 学 会 ， 欧 洲 心 胸 外 科 学 会 ， European Heart Journal， 2017 年）。 1.诊断：二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。 2.完成超声检查，有下列之一者 （1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。
（2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或 LVESD ≥40mm。
（3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。 3.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖 瓣成形术并不增加手术风险。 （三）标准住院日通常≤18 天 （四）进入路径标准 因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术 （ ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001 ） 及 三 尖 瓣 成 形 术 （ICD-9-CM-3：35.14001）。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （五）术前准备（评估）≤7 个工作日 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规。 （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、 艾滋病等）。 （3）心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风 湿活动筛查、大便常规、24 小时动态心电图、冠状动脉影像 学检查(CT 或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50 岁
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手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制 不理想时，可在术前3～5d应用利多卡因 0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控 制后再手术。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备： 3.改善肺功能，纠正慢性缺氧
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤： 1C），从而能有效地防止成形后瓣环的再 扩大，起到类似人造瓣环的作用，经术后 随访观察效果稳定。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤：
（2）Key二瓣化成形术：功能性三尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环 的扩大，尤以后瓣附着环扩大最为明显，而三尖瓣关闭主要依靠前瓣。因 此 Key法即采用“8”字缝合闭合后瓣环，必要时再用垫片褥式缝合加固，使 三尖瓣二瓣叶化，充分利用前瓣的功能来消除关闭不
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术前准备：
。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规 强心和利尿的基础上，合并应用小剂量多 巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）， 持续或间断静滴，以利心功能的改善。
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术前准备：
（2）利尿药物的应用：尽量采用保钾利 尿药，但由于其利尿作用较弱，因此，常 采用与排钾利尿药联合应用的方法，如氢 氯噻嗪25mg，2～3次/d，安体舒通20mg或 氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。为了纠正明显 的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利 尿，必要时可加用速尿10～20mg口服或静 脉
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤：
（1）DeVega瓣环成形术：由于功能性三 尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环的 扩大，隔瓣附着环因受室间隔的限制而扩 张甚微。DeVega瓣环成形术就是根据上述 特点，应用2-0聚丙烯缝 线带垫片连续双道平行缝合，从前瓣与隔 瓣交界开始缝至后瓣与隔瓣的交界止，将 三尖瓣瓣口缩至成人2横指，
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
3次/d，在术前3～5d可改为持续吸氧。同 时应用地塞米松与抗生素溶液雾化吸入， 以改善肺泡的弥散功能，纠正机体慢性缺 氧。对有肺部感染者，必须静脉应用抗生 素，使感染控制后1～2周才能施行手术。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
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手术步骤：
从而矫正三尖瓣的关闭不全（图 6.43.3-1A）。这种方法经长期临床应用 和随访，效果确实。在此基础上，一些学 者还进行了改良，通称为改良DeVega瓣环 成形术。如采用分段环缩 术，即选择性地缩短前瓣与隔瓣、前瓣与 后瓣交界附近的瓣环，不缩短前瓣环的中 间部分，这样改进了原术式有限制前
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以 上。另外，镁对稳定心肌细胞膜、血钾平 衡和抗心律失常，以及维持细胞内许多功 能酶的活性等方面都有重要作用。因此， 补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始 静滴GIK能量合剂（10%葡萄糖250ml＋胰 岛素6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋三磷
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
概述：
方式时，二尖瓣和主动脉瓣二个主要病变 瓣膜中任一瓣膜需做换瓣，另一个瓣膜的 成形指证应从严掌握，而换瓣指征可适当 放宽；而对三尖瓣成形术的指征应适当放 宽。
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
适应证： 三尖瓣病变手术方式的选择如下：
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
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术前准备： 2.维持水电平衡、防治心律失常
手术资料：二尖瓣主动脉期服用利尿药， 休内总钾特别是细胞内钾浓度容易降低， 低钾又易引起心律失常或洋地黄中毒。因 此，术前补钾很重要。在联合应用保钾和 排钾利尿药物情况下，一般每日口服氯化 钾3g左右即可，若每日尿量较多、排钾利 尿药用量较大或病人胃纳较差，可适当增 加补钾1～2g/d，或改
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术前准备：
发生洋地黄中毒者，也可用安力农或米力 农磷酸二酯酶抑制剂，一般安力农50mg静 脉注射2次/d，或100mg加入0.9%生理盐水 100ml中，以5～10μg/（kg·min）持续 静滴；米力农，100μg加入0.9%生理盐水 100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min） 持续静滴
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
术前准备：
二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术 前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别 强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的 性质及其严重程度（包括瓣口面积、瓣叶 增厚或钙化的范围和程度等）。左室舒张 末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理 的手术方案和对术中可能出现的意外情况 的防范或应急措施。另外，由于
术前准备： 4.加强营养，纠正负氮平衡
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术前准备：
对于体弱、消瘦病人术前应注意加强营养， 首先重点改善心功能，同时给予高糖、高 蛋白和富含多种维生素的饮食，必要时给 予少量糖皮质激素以促进消化和吸收功能。 对于有贫血或低蛋白血症者，可间歇少量 输入新鲜血液或应用促红细胞生成素、补 充血浆或人体白蛋白，使血红蛋白至少提 高在90g/L和血浆总蛋白60g/L以上才宜手 术。
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手术步骤：
瓣活动范围的缺点（图 4.43.3-1B）。近年来，国内对DeVega瓣 环成形术进一步作了改良，采用重建三尖 瓣自身瓣环的方法，即将原DeVega法第二 道平行缝合改为从心肌到瓣环螺旋形前进 缝合方法，使靠近原瓣环的心肌组织因慢 性缺血、纤维化而形成条带状自身纤维组 织环（图6.43.3-
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手术步骤：
较长，增加了心肌缺血缺氧性损害；后者 则有利于缩短主动脉阻断时间，减轻心肌 的缺血缺氧性损害，另外在缝合房室结附 近危险区可实时观察有无损害传导束的危 险，但其缺点是术野有血，手术操作较为 困难。因此，应根据手术的复杂程度、病 人本身的心肌功能状态，体外循环时间和 心肌保护技术而定。由于体外循
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术前准备： 蛋白，以利提高血浆胶体渗透压，增强利 尿效果。
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术前准备：
（3）血管扩张剂的应用：对于以关闭不 全为主的双瓣膜病变病人，术前可常规口 服少剂量血管扩张药，如巯甲丙脯酸（开 搏通）12.5～25mg，2或3次/d，二硝酸异 山梨醇（消心痛）5～10mg，3次/d，有利 于减轻后负荷，增加心排出量和肾血流量， 从而增加排尿量，减轻肺间质与组织水肿。
适应证：
1.三尖瓣成形术 三尖瓣为器质性病变， 病因为细菌性心内膜炎，常伴有赘生物或 穿孔，若感染局限于一个瓣叶，首选成形 术；病因为风湿性，多为狭窄和关闭不全 并存，因病理改变较轻，也多可施行成形 术；三尖瓣为功能性关闭不全，反流达轻 度以上（瞬时反流量≥3.0ml）；也应作 瓣膜成形术。
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适应证： 2.三尖瓣置换术 三尖瓣为器质性病变， 瓣膜特别是前瓣叶病变严重者，难以成形 或成形手术失败。
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手术禁忌：
三瓣膜病变，特别是风湿性瓣膜病，往往 是风湿热反复发作的结果，而且是病变的 晚期表现。这类病人不但引起左、右心肌 功能的不全或衰竭，而且还合并主要脏器 的严重功能障碍，如肺、肝、肾功能障碍， 甚至发生心源性恶病质与肝硬化。
术前准备：
二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人，术前 不少存在一定程度的肺通气或弥散功能异 常，但大多是心源性的，程度亦较轻，一 般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、 存在明显肺循环高压表现（如肺间质水肿、 肺动脉高压）或慢性阻塞性病变的病人， 则应给予氧疗，一般低流量（1～2L/min） 吸氧60min,
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手术步骤：
1.一般先行二尖瓣和主动脉瓣手术，再行 三尖瓣手术。三尖瓣手术有两种基本方法 可供选择：①继续在阻断主动脉、心脏停 搏下，完成三尖瓣手术；②开放主动脉并 常规复温，待心脏复搏在心脏跳动情况下 继续施行三尖瓣手术。这两种方法各有优 缺点，前者术野安静清楚，手术操作方便 可靠，但主动脉阻断时间相对
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术前准备： 1.改善心功能、纠正水钠潴留
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术前准备：
（1）强心药物的应用：首选洋地黄类药 物，一般从小剂量开始，给予地高辛口服， 0.125mg，2次/d，然后根据临床表现、心 电图和血清地高辛浓度变化，逐日进行增 减。对心力衰竭明显者，为避免胃肠道吸 收功能不良，改用静脉注射西地兰0.2mg， 1～2次/d，而且术前不停用。对于心率较 慢、易
二尖瓣主动脉瓣与三 尖瓣三瓣膜同期手术
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二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜 同期手术
科室：心胸外科 部位：胸部正中 麻醉：气管插管全身麻醉
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概述：
二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术， 包括二尖瓣和主动脉瓣置换加三尖瓣成形 术，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜置 换术，二尖瓣置换加主动脉瓣和三尖瓣成 形术，主动脉瓣置换加二尖瓣和三尖瓣成 形术。但在临床上以二尖瓣和主动脉瓣双 瓣置换加三尖瓣成形术最常见。值得强调 的是，在三瓣膜病变选择手术
手术资料：二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
手术步骤： 2.二尖瓣与主动脉瓣手术 详见二尖瓣和 主动脉瓣置换术。