受限空间作业票样板
各种作业票(参考)
受限空间安全作业证车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01断路安全作业证动土安全作业证车间或部门：编号：动土安全作业证 (背面) 安全措施动火安全作业证设备检修安全作业证注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。
设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。
2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。
3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。
4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。
5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。
6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。
检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。
7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。
8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。
9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。
11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。
设备检修作业风险分析和安全措施高处作业证注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。
2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。
10 / 14吊装安全作业证吊装安全作业证背面的安全措施交叉作业方案编号：。
(完整版)受限空间作业票(新)
受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
2 在进入受限空间前，做好工艺处理。
受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。
作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。
3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。
4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。
5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。
6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。
7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。
9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。
10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。
受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
(完整版)受限空间作业票样板
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时“禁止合闸”标志牌，设专人监护.
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.
12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
安全作业票(参考模板)
作业人员已佩戴安全防护器具
14
动土范围内无障碍物
15
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
说明：作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
作业时使用防爆灯具和防爆工具
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的百板抽堵作业
8
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
《受限空间安全作业证》样式
申请单位
沙区公司市场发展处
申请人
作业证编号C203202005003
受限空间所属单位
沙区
受限空间位置
乌鲁木齐市沙区西北路839号（沙
作业现场负责人
郑小军
作业级别
二级
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
涉及的其他作业
无
现场监护人
岳长强
作业内容
作业人员
作业申请单位意见签字：年月日时分
22
作业完成后现场杂物已清理
33
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
受限空间作业票(1)
编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。
一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
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申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量有毒Βιβλιοθήκη 体含量分析人签名%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。