受限空间作业证(范本)
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受限空间安全作业证--
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板负责人
3
设备进行置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不 能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关是被进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”的标志牌，设 专人监护
11
其他防护措施
实施安全教 育人
申请单位意见
申请单位意见
签字：
年 月 日时
分
签字：
年 月 日时
分
完工验收
签字：
年 月 日时
分
***有限公司
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所属单位
作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及其他特殊作业 危害辨识
申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分开始 至
分析项目 分析标准
有害有毒介 质
可燃气
含氧量
作业证编号 年 月 日 时 分结束
时间
部位
分析人
分析
分析数据
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析承装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
受限空间作业证(范本)
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
受限空间安全作业证填写范本
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
实施安全教育人
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
实施安全教育人
受限空间安全作业证填写范本
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
受限空间作业证
分析人
分析标 符合
间位
分析
准
GBZ2.1 V<0.2% 19%~23%
分析数 据
序号
安全措施
确认人
1 对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔 2 离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作 4 业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不
第二联 监护人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
申请单 位
作业证编号： 申请人
受限空 间所属 单位
受限空间名称
作业内 容
受限空间内原有 介质名称
作业时 间
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止，共 小时
作业单 位负责
人
监护人
作业人
涉及的 其他特 殊作业
危害辨 识
分析项 目
有毒有害介 质
第一联 作业负责人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号：
申请单 位
申请人
受限空 间所属 单位
受限空间名称
作业内 容
受限空间内原 有介质名称
作业时 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小
间
时
作业单 位负责
人
监护人
作业人
涉及的
其他特 殊作业
危害辨 识
分析
分析项 目
分析标
第三联 受限空间所在单位
申请单 位
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号：
申请人
受限空 间所属 单位
受限空间安全作业证填写范本
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
受限空间安全作业证填写范本
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人车间安全员或主管作来自证编号受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人车间安全员或主管作来自证编号受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
受限空间安全作业证
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
11
其他安全措施：
危害辨识：
生产单位负责人签字
安全部门意见
申请单位意见
签字：年月日
领导审批人意见
签字：年月日
完工验收
签字：年月日
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间原有介质名称
作业时间
自年月日时至年月日时
生产单位负责人
作业人
监护人
监护人工种
分析人
分析项目
有毒物质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
11
其他安全措施：
危害辨识：
生产单位负责人签字
安全部门意见
申请单位意见
签字：年月日
领导审批人意见
签字：年月日
完工验收
签字：年月日
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间原有介质名称
作业时间
自年月日时至年月日时
生产单位负责人
作业人
监护人
监护人工种
分析人
分析项目
有毒物质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
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安全措施
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
危害辨识
□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
对下水道进行封堵合格后作业
补充措施
编制：审核：批准：
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
危害辨识
□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
对下水道进行封堵合格后作业
补充措施
编制：审核：批准：
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等