进入受限空间作业许可证样本
受限空间作业证(样本)
.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
中国石化加油站进入受限空间作业许可证(填写模板)
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。
库站监护人、施工方监护人签字确认
10
进入受限空间作业人员（首先进入人员和和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。
库站监护人、施工方监护人签字确认
11
作业人员应清楚受限空间内存放的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
库站监护人、施工方监护人签字确认
施工作业负责人
基层单位技术人员
二级单位分管负责人（或基层单位主要负责人）审批
签名：
如：“同意”
施工方负责人签字
签名：
如：“同意”
库、站技术人员签字
签名：
如：“同意”
分公司业务分管领导签字
完工验收时间
XX年XX月XX日XX时XX分签名：库站负责人、施工方负责人签字
备注：第一联签发单位留存，第二联施工单位，第三联施工方现场施工管理人员随身携带，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。
库站监护人、施工方监护人签字确认
12
作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。
库站监护人、施工方监护人签字确认
13
作业监护措施；视频监控（√）、消防器材（√）、救生绳（√）、气防装备（√）。
库站监护人、施工方监护人签字确认
14
严谨无防护救援。
库站监护人、施工方监护人签字确认
15
其它补充措施：如：禁止夜间作业，检查呼吸器、安全绳（含备用）完好可靠
开工时间
XX年XX日XX时XX分（进入受限空间作业实际开始时间，有效期为24小时）
序号
主要风险及安全措施
确认人签名
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
进入受限空间作业许可证
容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。 批准
作业批准人：
年月日时
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工 作给予关注，并和相关各方保持联系。
相关方 单位：
确认人：
年月日时
延期有效期：从 年 月 日 时到 年 月 日 时
延 期 作业申请人：
相关方：
作业批准人：
年月 日 时
）
许可证的审批
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计 划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。 申请
作业申请人：
年月日时
本人已阅读许可并且确认所有条件都满足
作业监护
作业人员：
年月日时
作业监护人：
年月日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内
作业单位 作业地点 作业内容描述：
进入受限空间作业许可证
作业许可证编 号：
生产单位
是否附安全工作方案 □ 是 □否
是否附应急预案 □ 是 □否
是否附图纸
□ 是 □否
图纸说明：
有效期：从
年 月 日 时到
年月日时
作业类型：（符合打“√”，不符合要打“×”）
□焊接 □压力吹扫 □切削 □燃烧 □明火 □撞击 □挖掘 □用电 □打磨 □喷涂
年月 日 时
年月 日 时
工作结 监护人：
申请人：
相关方：
束，已经确认
关
闭
现场没有遗留 任何安全隐
患，许可证关 闭。
年月 日时
年月 日时
年月 日时
因以下原因，此许可证取
消：
提出人：
取消
受限空间作业证(样本)
通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
申请单位
申请人
受限空 间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业 负责人
作业期限
年 月曰时始年 月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及
措施
执行第条
补充：
风险及措
施编制人
风险及措施
审核人
审批人
年月
日时
作业完
成反馈
作业负责人 签字
车间意见：
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理〈〈抽堵盲板 作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人 监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18〜21%。
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
受限空间作业许可证
受限空间作业许可证
作业人员:
员工
承包商: 操作人员姓名：
日期：窒息空间名称：
预防措施表
☐气相仪器检测正常（氧气，氨，硫化氢）测试结果记录：进入前
进入中
☐双重封堵（切断关闭泵）
☐排空/冲洗
☐进入前通风
☐进入后连续通风
☐连续监控和监护
☐焊接作业许可
☐惰性气体置换
作业需要的设备：
☐救生索
☐安全带
☐护栏
☐救护设备
☐联络工具
☐呼吸器：类型 3M 6006滤毒罐
我证实对上述地点，是根据预防措施检查表的条款进行窒息检查，并已取得应有授权。
签名（安全代表）：签名（监护人）：
许可证有效期至：日期时间
注：作业完成后，将完成表格交还安全代表。
进入受限空间作业安全许可证
进入受限空间作业安全许可证作业证编号：第联装置∕单元名称、原有介质设备名称主要危险因素监护人作业单位工作内容作业人员作业时间年月日时分至年月日时分采样分析数据采样时间：可燃气体含量：分析工签字：含氧量：有毒气体含量序号主要安全措施确认人签名1 所有受限空间有联系的阀管线加符合规定要求的盲板隔离。
列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3 设备打开通气孔自然通风，温度适宜作业，必要时强制通风或戴呼吸器，缺氧时严禁采取直接通氧方法补氧。
4 相关设备进行处理，带搅拌的应切断电源，挂“禁止合闸”警示标志，专人监护。
5 盛装有毒液体、气体的受限空间，应分析毒害气体含量。
6 检查设备内部是否具备作业条件，作业期间严禁同时进行设备有关试车，同一空间严禁交叉作业，必要时，必须采取安全防范措施。
7 作业人员应清楚空间内其它危害因素。
8 检查受限空间的进出口通道，不得有障碍物。
9 电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流小于30mA,做到“一机一闸一保护”。
10 金属容器、潮湿、狭窄受限场所照明电压不超过12V，严禁将接线箱带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器有可靠接地。
11 原成装过可燃液体、气体，有挥发性的应使用防爆电筒或12V直流安全行灯，使用防爆工具。
12 作业监护措施：消防器材（）救生绳（）气防设备（）三脚架（）。
13 发生中毒、窒息紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离室防毒面具进入设备抢救，最少一人负责监护和外部联系。
其它补充安全措施：签名危害识别确认人签字施工单位意见签名：车间意见签名：安全生产科意见签名：长林到审批意见签名：完工验收时间年月日作业单位：年月日。
中国石化进入受限空间作业许可证(模板格式)
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
施工方监护人
10
施工方监护人
11
其他补充措施：
施工方监护人
12
施工方监护人
13
施工方监护人
危害
识别
根据实际施工情况对存在的安全隐患难进行填写
施工方监护人
施工作业负责人
意见
施工方监护人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
施工方监护人
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
施工方监护人
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
施工方监护人
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析。
施工方监护人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
施工方监护人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
施工方监护人
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
基层单位现场负责人
意见
基层单位领导审批
意见
二级单位领导审批
意见
施工单位负责人签字
年 月 日
加油站（油库）监护负责人签字
年 月 日
片区（油库）负责人签字
年 月 日
公司主管安全经理签字
年 月 日
完工验收
进入受限空间作业许可证范本(锅炉房)word
进入受限空间作业许可证范本（锅炉房）绵阳市建诚化工有限公司Q/JCAGB77--03--2014进入受限空间作业许可证（锅炉房）№：施工单位填写人施工名称主要危险因素施工地点原有介质作业内容现场指挥作业人员监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认人签名1作业前对进入水膜除尘器内的危险性进行分析。
2在预热器出口和水膜除尘器出口二处加盲板隔离。
3作业前应检查登高用具、工器具、防护用品等应完好。
4作业时先打开烟道旁通阀，再打开水膜除尘器设备底部出渣孔，最后打开水膜除尘器侧烟道上盖，然后用水冲洗炉灰，并降温。
5进入设备内清渣前，应检查、确认设备内烟味很小、温度较低(≤70℃)，且人员能够安全进入时，方可进入设备内作业。
6进入设备内的作业人员应佩戴防尘毒呼吸器、安全帽、护目镜等劳动防护用品作业。
7作业时打开设备通风孔进行自然通风，必要时采用强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充。
8检查受限空间内部、顶部和进出口通道等作业环境，不得有阻碍人员作业安全的障碍物。
9作业人员应清楚水膜除尘器内存在的危险、有害因素（如：顶部落物、尘渣、有毒气体等），增强安全生产防范意识。
10作业时监护人员必须在场，作业人员必须服从监护人的监护管理。
11危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年月日车间、部门负责人意见年月日安全环保部意见年月日完工验收年月日时分签名进入受限空间作业安全管理制度1.目的为了加强受限空间内作业安全管理，确保进入受限空间人员的人身安全和健康，防止发生中毒、窒息、着火和爆炸事故，特制定本制度。
2适用范围本制度适用于进人化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及阴井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行的作业。
3.职责3.1安全环保科负责办理《进入受限空间作业许可证》，并对执行情况进行监督检查。
3.2进入受限空间单位负责在动火前对作业证上的安全措施进行落实，确保动火安全。
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3
设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
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检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
作业单位/部门负责人意见
安全员意见
领导审批意见
签字：
日期：
签字：
日期：
签字：
日期：
验收结果：
签名：
进入受限空间作业许可证（存根）
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
采样分析人
作业时间
年月日时分至年月日时分
.............................................................................
进入受限空间作业许可证
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
受限空间所在部门负责人作业时间年月日时分至年月日时分
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
落实
情况
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人