受限空间作业票(标准)
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业的定义和特点二、有限空间作业的安全隐患三、有限空间作业的监管和标准四、有限空间作业的注意事项五、结论正文：一、有限空间作业的定义和特点有限空间作业，又称受限空间作业，是指在封闭或部分封闭的空间内进行的作业活动。
这些空间通常具有以下特点：有限的进出口，通风不良，可能存在有毒有害气体，光线不足，湿度较高，作业环境恶劣等。
在这些受限制的空间内进行作业，存在着极高的安全风险。
二、有限空间作业的安全隐患有限空间作业的安全隐患主要包括以下几点：1.有毒有害气体：在受限空间内，可能存在有毒有害气体，如二氧化碳、甲烷、硫化氢等，这些气体可能导致工作人员中毒或窒息。
2.缺氧：由于空间有限，通风不良，容易导致氧气浓度降低，工作人员可能出现缺氧症状。
3.火灾和爆炸：受限空间内可能存在易燃易爆物质，如气体、粉尘等，一旦发生火灾或爆炸，后果不堪设想。
4.物体打击：在有限空间内，可能存在设备、工具等物品，工作人员在操作过程中，可能会被这些物品打击，造成人身伤害。
三、有限空间作业的监管和标准针对有限空间作业的安全隐患，我国制定了一系列的监管规定和标准，以确保作业的安全进行。
根据安全监管总局令第59 号第二条第二款规定，企业必须对有限空间作业进行严格的安全监管，包括作业前的风险评估、安全培训、设备检查等。
然而，对于如何确定有限空间，各个专家和执法人员存在意见偏差，没有统一的标准，这给企业的管理带来了很大的不便。
四、有限空间作业的注意事项为了保证有限空间作业的安全，工作人员应注意以下几点：1.严格遵守安全操作规程，佩戴防护设备，如呼吸器、安全帽等。
2.在作业前，对受限空间进行充分的通风，确保空气质量合格。
3.对受限空间进行风险评估，了解可能出现的安全隐患，制定相应的防范措施。
4.对工作人员进行安全培训，提高他们的安全意识和应急处理能力。
5.配备必要的救援设备和急救用品，以便在紧急情况下及时进行救援。
受限空间作业工作票
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本工作票最长可延期至： 年 月 日 时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
神东电力公司XXXXXXX受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
工作部门、班组：
工作负责人
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
有限空间作业作业票表格模板(2024新规)
有限空间作业连续检测记录表
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
19.5% 〜23.5%
作业中气体分析 分析数据
第2页共3页
第3页共3页
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）：
监护人（签字）：
申请人（签字）：
应急救援人员（签字）：
作业前气体分析
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
是
4、盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮； 是
5、有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物；
□是
6、用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位； □是
7、转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌；□是
8、易燃易爆容器内，采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求； □是
某某有限公司
有限空间作业票 表格模板（2024 新规 13 号令改
申请月 日 时 分
作业部位
申请人
监护人
作业内容
作业前施工方已采取的防范措施：
1、作业人员已佩戴必要的个体防护用品；
□是
2、已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、呼吸器（ ）； □是
3、设备通风孔已打开进行自然通风，温度、空气适宜人员作业；
浓度超限时应立即停止作业、撤离人员，对现场进行处理，重新检验合格后方可恢复作业； 5、监护人员应当全程进行监护，与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或者进入有限空间参
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票
设施名称：危险峻素：
施工单位：施工内容：
作业负责人：监护人：
作业时间年月日时分至年月日时分
主要安全措施确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行解析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔断，列出盲板清单，并
落实拆盲板责任人。
3、设施经过置换、吹扫。
4、设施打开通风口孔自然通风，温度合适人员作业。
必要时采用逼迫通
风或佩戴隔断式防毒面具，但设施内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设施要切断电源。
挂“严禁合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应解析可燃、有毒有害气
体含量。
7、检查受限空间内部可否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣
坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的阻挡物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其他补充安全措施：
作业人员签字
1 / 1。
有限空间作业票
有限空间作业票进入有限空间操作票作业人员作业安全教育：在进入有限空间之前，所有作业人员必须接受必要的安全教育，以确保他们了解作业的风险和安全要求。
连续测定的仪器和人员：为确保安全，必须使用准确可靠的测定仪器，并派遣专人连续监测有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，以及作业人员的安全状况。
测定用仪器准确可靠性：所有测定用仪器必须经过校准和验证，以确保其准确可靠性。
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具：必须准备好呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具，以应对紧急情况。
通风排气情况：在进入有限空间之前，必须确认通风排气系统的运转状况。
氧气浓度、有害气体检测结果：在作业期间，必须不断测定有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，并记录检测结果。
照明设施：必须提供充足的照明设施，以确保作业人员能够清楚地看到作业区域。
个人防护用品及防毒用具：所有作业人员必须佩戴适当的个人防护用品和防毒用具，以确保他们的安全。
通风设备：必须确保通风设备的运转状况，以保证有限空间内的空气质量。
主要安全措施：以上措施是确保有限空间作业安全的主要措施，必须认真执行。
确认安全措施符合要求：在进入有限空间之前，必须确认所有安全措施已经落实到位，并符合要求。
进入有限空间工作票单位名称：在进入有限空间之前，必须填写有限空间工作票，并注明单位名称。
主要危险因素：必须清楚地列出有限空间作业的主要危险因素，以便作业人员和监护人员了解风险。
作业内容：必须清楚地列出有限空间作业的具体内容，以便作业人员和监护人员了解作业要求。
作业人员：必须明确指定作业人员，并确保他们已经接受必要的安全培训。
设施名称：必须清楚地列出有限空间内的设施名称，以方便监护人员进行监测和检测。
填报人员：必须明确指定填报人员，并确保他们了解填写工作票的要求。
监护人员：必须明确指定监护人员，并确保他们了解监测和检测的要求。
检测人员：必须明确指定检测人员，并确保他们具备必要的技能和知识。
检测时间：必须明确指定检测时间，并确保检测覆盖整个作业过程。
受限空间作业票GB30871-2022
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
19.5%～21%
（体积分数）
分析数据
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
一式三联
第三联
所在基层单位
确认人
1
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
受限空间作业票
9、指出受限空间内存在的其他危害因素。
10、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素。
11、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
12、使用的所有电器设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电源不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”
13、应急救援器材：
14、其他补充安全措施：
实施教育人签字：
作业部门第一负责人意见：
签名：
作业区域部门第一负责人意见：
签名：
安全管理部门第一负责人意见：
签名：
完工验收时间
年月日相关部门验收人签名：
3、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
4、设备经过通风、置换。
5、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
6、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
7、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
进入受限空间作业票
作业部门
作业内容
危险因素
作业人员
姓名
作业部门监护人
作业区域部门监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量ห้องสมุดไป่ตู้
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、作业人员进入受限空间作业必须佩带好安全防护用品，如果发生人员中毒、窒息的紧急情况，需使用应急救援器材对人员进行施救。
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6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。