上海市安全监理表式(完整版)
关于印发《关于实施建设工程安全监理的指导意见》的通知
上海市建筑业管理办公室（）沪建建管［2003］第170号关于印发《关于实施建设工程安全监理的指导意见》的通知各区（县）建委（建设局）、各有关局（集团、总公司）、各外省市沪办建管处、市安质监督站：现将《关于实施建设工程安全监理的指导意见》印发给你们，请结合实际，贯彻执行。
上海市建筑业管理办公室二00三年十二月一日抄送：建设部质量安全司、市建委市资质资格办、市招投标办、市标定站、市监理协会、市建设安全协会、各区（县、专业）安监站关于实施建设工程安全监理的指导意见为指导和督促建设工程安全监理工作，提高本市建设工程总体安全生产管理水平，根据市建委《关于实行建设工程安全监理制度的通知》（沪建建[2003]605号）的要求，现对实施建设工程安全监理制度提出以下指导意见：一、安全监理业务应由建设单位委托自2003年12月1日起，本市新签订的建设工程监理合同应包含安全监理内容。
2003年12月1日之前签订的建设工程监理合同，尚未包含安全监理内容的，建设单位应和监理企业办理补签手续。
二、组织机构和人员的职责和要求监理企业行政负责人对本企业监理工程项目的安全监理工作全面负责。
项目总监理工程师对工程项目的安全监理工作负责，并根据工程项目特点，确定施工现场具体安全监理人员，明确其工作职责。
安全监理人员在总监理工程师的领导下，从事施工现场日常安全监理工作。
安全监理人员须经安全监理业务教育培训，考核合格，持证上岗。
三、安全监理文件的编制监理企业编制的项目监理规划应包含安全监理方案，并明确安全监理内容、工作程序和制度措施。
编制的监理实施细则应包含安全监理的具体措施。
对于5m以上深基坑、连续排架面积100m2以上模板及支撑架体、悬挑和附着升降式脚手架、拆除爆破、大型结构或设备吊装、施工起重机设备装拆等高危作业（以下简称高危作业），以及技术复杂、专业性较强、安全施工风险大的工程，应单独编制安全监理实施细则。
四、施工准备阶段安全监理的主要工作（一）协助建设单位与施工承包单位签订工程项目施工安全协议书。
上海市监理通用表
年
月
日
审批意见：
建设单位（章) 建设单位代表(签字) 年月 日
注:本表一式三份,由建设单位审批后自留一份,返回项目监理机构、施工项目部各 一份。
Ａ4
工程名称:
分包单位资格报审表
监０４-□□□
致:
（项目监理机构）
经考察,我方认为拟选择的
（分包单位)具有承担下列工程的施工/安装资质和能力,可以保证本工程项目按
合同第
条款的规定进行施工/安装。分包后,我方仍承担本工程承包合
同的全部责任。请予以审查。
分包工程名称(部位)
分包工程量
分包工程合同额
合
计
附：1. 分包单位资质材料 ２. 分包单位业绩材料 ３. 总包对分包单位的管理制度
年月日 审查意见：
施工 项目 部 项目经理(签字）
专业监理工程师(签字) 年月 日
表
监 01监 02
监 03－
监 0５ 监 监
监 08监 0９-
监 10监
监１４－ 监 1５-
监１
６－ 1７、工 程 暂 停 令 1718、监理检查记录表 19、监理工程师通知单 20、工程款支付证书 21、工 程 告 知 书 － 2２、总监理工程师代表授权书 222３、原材料、成品/半成品管理台帐
查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。 3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定,及监理
工作实际需要相结合,如有不一致的地方,以上级法规为准。 4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。 5、监理工作在实践中将不断改进、提高,恳切希望广大监理工程师在实际使
表式
监2 监
监 监 监
31、监理实施细则 32、监理工作总结
上海监理通用表格
监理工作通用表式汇编。
上海市建设工程咨询行业协会2011年9月汇编说明]1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。
2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。
3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。
4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。
5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。
<*目录表式名称表式编号施工单位报审/验表（A类表）1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表监01-2、工程复工报审表监02-3、工程开工报审表监03-4、分包单位资格报审表监04-《5、施工控制测量成果报验表监05-6、工程材料/设备/构配件报审表监06-7、报审/验表监07-8、分部工程报验表监08-9、监理工程师通知回复单监09-10、单位工程竣工报审表监10-11、工程款支付申请表监11-12、施工进度计划报审表监12-13、费用索赔报审表监13-14、工程临时/最终延期报审表监14-15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表监15-{监理单位用表（B类表）16、总监理工程师任命书监16-17、工程暂停令监17-18、监理检查记录表监18-19、监理工程师通知单监19-20、工程款支付证书监20-21、工程告知书监21-22、总监理工程师代表授权书监22-[23、原材料、成品/半成品管理台帐监23-目录表式名称表式编号通用表（C类表）24、工作联系单监24-25、工程变更单监25-26、索赔意向通知书监26-27、会议纪要监27-—监理单位编制资料（D类表）28、监理月报监28-29、单位工程质量评估报告监29-30、监理规划监30-31、监理实施细则监31-32、监理工作总结监32-）》A1施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表工程名称：上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心监01－□□□金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼审核意见：:项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期：A2工程复工报审表施工项目部一份。
上海市监理用表A类表格
工程开工/复工报审表工程名称：编号：本表一式三份，经监理审批后，建设、监理、承包单位各留一份。
施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：本表一式三份，经监理单位审批后，建设、监理、承包单位各留一份。
重点部位、关键工序施工组织报审表工程名称：编号：新材料/新工艺/新技术/新设备报审表工程名称：编号：分包单位资格报审表工程名称：上海世博会石油馆工程编号：本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
报验申请表工程名称：编号：施工测量成果报验申请表工程名称：编号：本表一式二份，监理审核后，监理单位、承包单位各留一份。
分部（子分部）/单位（子单位）工程质量报验认可单 工程名称：编号：。
工程款支付申请表工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：上海世博会石油馆工程编号：001本表一式六份，监理审批后，监理单位、承包单位各留一份。
材料/构配件/设备供应单位资质报审表工程名称：上海世博会石油馆工程编号：本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
承包单位试验室资质报审表工程名称：编号：本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
工程竣工报验单工程名称：编号：本表一式三份，经监理单位审核后，建设、监理、承包单位各留一份。
工程施工进度计划报审表工程名称：编号：本表一式三份，监理审核后，建设、监理、施工单位各留一份。
承包单位通用报审表工程名称：编号：开工日期：年月日施工管理、主要专业工种人员上岗资格报验单工程名称：上海世博会石油馆工程编号：本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
进场施工设备报验单工程名称：编号：工程变更单工程名称：编号：本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
上海施工安全监督基本表式
附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 工作联系单D-a2 监理月报(安全信息)D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1工作联系单工程名称：编号：D-a2监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师 施工安全监督人员 日期 D-a3监理通知单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a4 监理报告工程暂停令工程名称：编号：危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：D-a7工程复工令注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1施工组织设计/(专项)施工方案报审表D-b2危险性较大的分部分项工程工程确认报审表D-b3施工单位资格报审表D-b4分包单位资格报审表D-b5施工单位特种作业人员报审表D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9监理通知回复单D-b10工程复工报审表D-b11备案登记表注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
安全生产表格
安全监理人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
三类人员登记表
负责人：填表人：日期：
特种作业人员台帐
中小型机械作业人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
施工作业人员台帐
企业三级安全教育登记表
安全教育培训登记表
负责人：填表人：日期：年月日
隐患检查记录表
合同段名称：检查日期：年月日施工单位：监理单位：
隐患整改通知
隐患检查月统计表
施工单位自查表
监理单位复查表
建设单位抽查表
危险性较大工程巡视检查记录
安全技术交底记录
安全技术交底签收表
记录：
施工单位资格报审表
中小型机械设备登记表
负责人：填表人：日期：年月日大型起重机械和自升式架设设施检查记录
风险源辨识清单及风险评价表
记录人：
值班人员：年月日至年月日
安全教育培训台帐
填表人：
安全会议记录台账
填表人：
特种设备台帐
填表人：
安全技术交底台帐
填表人：
应急预案台帐
填表人：
专项施工方案台帐
填表人：。
上海市建设工程安全质量监督总站
上海市建设工程安全质量监督总站办事指南网络图建设工程安全质量报监须知一 . 工程报监范围凡本市地域内的土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装饰、装修工程，按规定向有关质量监督站申请办理报监手续。
1 ．上海市建设工程安全质量监督总站受监范围凡市立项工程、市重大工程、中央各部委立项工程、市近代优秀保护建筑等建设工程，应到市安质监总站报监备案管理科办理安全质量监督手续。
除浦东监督署监督工程的电梯外 , 其余电梯安装工程均到市安质总站报监备案管理科办理监督手续。
2 ．各区 . 县建设工程安全质量站受监范围凡本区 . 县地域范围内 , 本区 . 县立项的建设工程和经总站、专业站同意调拨的工程。
3 ．各专业站建设工程安全质量站受监范围各属本专业权限范围内建设工程，或本地域范围内的建设工程。
二．报监申请1 建设单位 . 在工程开工前，在上海市建设网 ( ) 或上海市建设工程安全质量监督网 ( ) 上填写监督申报表，在网上申请报监。
2. 建设单位也可通过上海市建设网 ( ) 或向上海市建设工程安全质量监督网( ) 上下载相关表格或向相关监督部门领取相关表格。
3 相关表格为：（ 1 ）．上海市建设工程安全质量监督申报表（正表）（ 2 ）．上海市建设工程安全质量监督申报表（副表）（ 3 ）．建设工程质量人员从业资格审查表（ 4 ）．上海市建设项目防雷工程检测验收登记表（新建工程）4. 书面表格一律打印填写不可手写5. 建设单位在网上报监申请时 , 应在接到报监部门回复后 , 在约定时间内带相关资料到相应监督机构办理报监手续。
6. 报监时提交资料 ;(1). 项目报建ＩＣ(2). 上海市建设工程安全质量监督申报表（正表）（一式二份）(3). 上海市建设工程安全质量监督申报表（副表含工程明细表）（一式二份）(4). 施工中标通知书、施工合同 ( 电梯安装工程含电梯销售、安装合同及上海市新装电梯安装登记表 )(5). 监理中标通知书、监理合同(6). 建设工程质量人员从业资格审查表（一式二份）(7). 上海市建设项目防雷工程检测验收登记表（一份）(8). 该工程综合保险预缴费凭证( 原件)三．办公地点及时间1. 总站办公时间地点；宛平南路 75号2018室；联系电话54524500转1906. 办公时间;每周一至五(上午9:00 11:00;下午1:00至5:00)2. .各区. 县专业站办公时间, 地点可查阅上海市建设工程监督系统报监部门政务公开一览表(2004年3月)。
上海监理行业通用表式
监理工作通用表式汇编上海市建设工程咨询行业协会2010年12月汇编说明1、本次汇编工作力求编制各类工程监理工作都适用的表式，不涉及各类工程自有的专项表式。
2、编制通用表式是力求规范现行监理工作，规避监理工作责任风险，使得使用表式、检查工作都有统一口径、标准，有利于监理工作的健康开展。
3、编制的依据是国家颁布的现行的监理规范，有关的地方法规和行业规定，以及监理工作实际需要相结合，将来如有不一致的地方，应以上级法规为准。
4、安全监理工作已经成为全部监理工作中的重要内容，但是，安全监理工作用表式另有自己的要求，因此，本次汇编工作不包含安全监理工作用表。
5、监理工作在实践中还将不断改进、提高，本次汇编表式也应不断改进，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，改进工作。
通用表式目录表式名称原表编号现表编号1、工程开工/复工报审表 A1 监-01-2、施工组织设计（方案）报审表 A2 监-02-3、分包单位资格报审表 A3 监-03-4、报验申请表 A4 监-04-5、工程款支付申请表 A5 监-05-6、监理工程师通知回复单 A6 监-06-7、工程临时延期申请表 A7 监-07-8、费用索赔申请表 A8 监-08-9、工程材料/构配件/设备报审表 A9 监-09-10、工程竣工报验单 A10 监-10-11、监理工程师通知单 B1 监-11-12、工程暂停令 B2 监-12-13、工程款支付证书 B3 监-13-14、工程临时延期审批表 B4 监-14-15、工程最终延期审批表 B5 监-15-16、费用索赔审批表 B6 监-16-17、监理工作联系单 C1 监-17-18、工程变更单 C2 监-18-19、工程告知书监-19-20、工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表监-20-21、工程控制点监理复核单监-21-22、工程基准线监理复测记录单监-22-23、临时水准点监理复核单监-23-24、原材料、成品/半成品管理台帐监-24-25、旁站监理记录表监-25-26、会议纪要监-26-27、监理月报监-27-28、单位工程质量评估报告监-28-29、监理规划监-29-30、监理实施细则监-30-31、监理工作总结监-31-A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表工程名称：监－14－□□B5工程最终延期审批表工程名称：监－15－□□B6费用索赔审批表工程名称：监－16－□□C1监理工作联系单工程名称：监－17－□□C2工程变更单工程名称：监－18－□□告知书监－19－□□工程名称：工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表工程名称：监－20－□□工程控制点监理复核单工程基准线监理复测记录单临时水准点监理复核单原材料、成品/半成品管理台帐旁站监理记录表会议纪要附会议纪要正文共页。
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工程名称编号
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
工程名称编号
说明：每一个分包单位填报一份。
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D—a3 施工单位特种作业人员报审表
工程名称编号
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D—a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称编号
说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D—a5 危险性较大工程确认报审表工程名称编号
工程名称编号
工程名称编号
D—a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号
D—a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号
D—a10 备案登记表工程名称编号
D—a11 监理工程师通知回复单工程名称编号
D—a12 工程复工报审表
工程名称编号
D—b1 监理工作联系单
工程名称编号
D—b2 监理工程师通知单
工程名称编号
D—b3 工程暂停令
工程名称编号
D—b4 安全监理工作月报
工程名称第期
总监理工程师安全监理人员日期
D—c1 安全监理巡视检查记录工程名称编号
D—c2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号
说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。
D—c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号
D—c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位年月
安全监理人员总监理工程师日期
附录B 安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：
检查人员日期。