162社区护理课件@永州_第7章 社区护理程序

案例

李××，男，49岁，公司经理。心前 区剧烈疼痛12小时，以急性心肌梗塞 收入CCU病房。病人主诉心前区持续疼 痛，向左肩部放散，伴恶心、呕吐。 T36.8℃，P 90次/分，BP 120/70mmHg， 护士了解到病人对疾病的治疗和预后 担忧、紧张。
案例

患者赵某，男，65岁，农民，半文盲。 主诉： 近二个月来感到乏力以致不能干农活，食量增 加但日见消瘦，饮水及小便量亦增多，偶有头 痛和手指麻木。 门诊检查：尿糖+++，空腹 血糖200毫克%，问诊时知病人偶感视物模糊， 右腿疼痛。查体：T：P：72次/分R：20次/分 BP：160/100mmHg 身高：1.7米，体重：55公 斤，皮肤干燥，足部有甲癣。 家族史：父死 于中风，母死于肿瘤；已婚，妻子及儿女均体 健。膳食：以粮食青菜为主，不常吃肉类。嗜 好：吸烟（40年），偶饮少量酒。
1、分析资料 2、护理诊断形成 3、护理诊断分类 现存的护理诊断 高危的护理诊断 良好的健康状态 医护合作性问题
4、护理诊断的陈述 P ——健康问题 E ——原因 S——症状体征 （1）PSE 例：口腔黏膜改变、溃疡 ，与化疗 后机体抵抗力降低有关
（2）PE 例：有误吸的危险，与咳嗽反射减弱 有关 （3）SE 例： 褥疮，与局部皮肤长期受压有关 （4）P 例：母乳喂养有效





3、小区环境 小区内较安静，绿化好 水泥路面平整、通畅，但无残疾人使用 的无障碍通道 小区内无集中的农贸市场 数个散在的食品店均有营业执照和卫生 许可证，店内未见有过期食品 小区周边有一腐臭发黑的流动小河 数个住宅小区正在建设之中.人多、车 辆多、灰尘大、噪声大




4、 教育和社会问题 小区内无幼儿园，二公里之外的一所 小学难以满足小区内儿童入学的需要 物业公司尚无住户酗酒、肇事、药物 依赖和自杀等社会间题的记录 但有住户财物被盗和人室抢劫、住户 被伤事件发生
（2）沟通（Communicating） 语言沟通障碍 （impaired Verbal Communication）
（3）关系（Relating） 社会障碍 （Impaired Social Interaction） 社交孤立 （Social Isolation） 有孤立的危险 （Risk for Loneliness）
三、社区护理计划
（一）确定护理诊断的优先顺序 1、直接威胁护理对象生命的，影响的社 区居民人数多、范围广、后果严重的 问题 2、不直接威胁护理对象的生命，但可导 致身心不健康的问题 3、一般不会导致护理对象身心障碍，但 对身心健康有一定影响的问题
（二）制定护理目标 （三）拟定护理措施 （四）书写护理计划
护理诊断（nursing diagnosis）
（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量 （Altered Nutrition: More Than Body Requirements） 体温过高（Hyperthermia） 便秘（Constipation） 腹泻（Diarrhea）


5、 娱乐、宗教 小区内有一娱乐中心，以棋牌、麻将 为主要娱乐方式 小区内无正式的宗教团体 与外界沟通的主要工具是:电话、电视、 报纸、传真、电脑网络等
6、居民健康观念和健康组织 居民健康观念陈旧，认为“无病就是健康” 保健意识淡薄，不堪“浪费”时间接受键 康指导 儿童预防接种没有保障。孕产妇难以得到 健康指导 小区内有药店、私人诊所，一个社区医疗 服务中心规模较大、功能较全，但以白天 门诊服务为主，无夜间就医条件
四、社区护理实施

分工与协作 及时调整计划 提供良好的实施环境 重视护理安全 完善记录
五、社区护理评价


结果评价——重点检查社区健康问题 的护理效果 过程评价——护理程序各阶段质量的 评价
示例

成都市中央花园是位于城乡结合部的一 个新兴的居民住宅小区。通过深人小区 观察、了解及新闻媒介报道，发现小区 内存在许多影响人群健康的因素
保持健康的能力改变 （Altered Health Maintenance） 进食自理缺陷 （Feeding Self Care Deficit） 母乳喂养有效

（Effective Breast feeding）
（7）感知（Perceiving） 自我形象紊乱 （Body Image Disturbance）
（9）感觉（Feeling） 疼痛（Pain） 有自伤的危险 （Risk for Self－Mutilation） 焦虑（Anxiety) 恐惧（Fear）

案例


某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑 便，呈柏油样、糊状、约500g；7时， 病人恶心，呕吐咖啡色胃内容物2次， 约800ml，伴口干、心慌、乏力、出冷 汗，以上消化道出血急诊入院。 查体：T 36.8℃，P 102次/分，BP 90/65mmHg.





（四） 护 理 措 施 1、直接进行护理干预 首先建立居民健康档案 ，定期深人小区 定期巡诊、体检每周举办一次健康讲座 内容主要是常见病的治疗、食品卫生、 老年人健康保健、心理卫生及自我保护 等讲座 使居民深刻地认识到“健康”还应包括 良好的心理状态、杜会适应能力和人际 交往能力

利用黑板报、专栏 宜 传 健康保健及 环保知识如牙保护、孕产妇保键及如何 避免有害的化学制品、放射线等对人体 的危害，使居民主动寻求医疗保健


(一)评估 1、人群结构 住户来自城乡各地，汉族为主 多以家庭为单位居住，少有独居和同居 文化层次参差不齐




2、居住条件 小区住宅面积从60- 150平方米不等，大 部分住户室内采光、通风存在缺陷 厨房中装有抽油烟机和排风扇，但少有 装油烟报警器 居民生活用水为地下水，水呈黄色，泥 沙重，需沉淀后方能使用 多致住户熟知火警电话，但不会使用防 火器械，只有部份楼层装有灭火器，楼 道狭窄，楼内无紧急出口



（二）小区内存在的护理诊断 人群健康意识差，表现为健康观念陈 旧，不注重保建 医疗服务与需求不平衡，表现为医疗 服务机构相对不足 儿童、孕、产妇保健无保障 小区有住户被盗、被窃现象 住户焦虑不安

（三）确定小区内护理目标 居民健康观念转变 住户积极接受、寻求医疗保健 医疗服务机构增加 住户安全感增加 逐渐完善小区配套设施及管理制度


居住地区经济不够发达，与子女分居，家 庭收入主要靠病人劳动所得，既往很少患 病，对此次患病感到意外，希望尽快控制 病情，早日出院，以减少经济负担。 医疗诊断：糖尿病II型 目前治疗：糖尿病饮食，口服降糖药，但 晚间病人常感到饥饿，有时偷偷吃点心、 饼干等食品。
案例

范小姐，28岁，保险公司职员，大学本科 毕业。1周前被诊断为“甲状腺腺瘤”收入 院，准备择期手术。平日范小姐体健，很 少到医院看病，对外科手术不了解，主诉 有些害怕。目前，护士准备为她进行术前 教育。
家庭应对无效：失去能力 （ Ineffective Family Coping: Disabling）

家庭应对：潜能性 （Family Coping: Potential for Growth）

社区应对：潜能性 （Potential for Enhanced Comm自我贬低 （Chronic Low Self Esteem） 绝望 （Hopelessness） 无能为力 （Powerlessness）
（8）认知（Knowing） 知识缺乏 （Knowledge Deficit） 记忆力障碍 （Impaired Memory）





角色紊乱 （Altered Role Performance） 父母不称职 （Altered Parenting） 有父母不称职的危险 (Risk for Altered Parenting）

有照顾者角色障碍的危险 （Risk for Caregiver Role Strain）


家庭作用改变：酗酒 （Altered Family Process: Alcoholism） 父母角色冲突 （Parental Role Conflict）


（4）赋予价值（Valuing） 精神困扰 （Spiritual Distress） （5）选择（Choosing） 个人应对无效 （Ineffective Individual Coping） 调节障碍 （Impaired Adjustment）

2、家庭健康护理 护士进行家庭访谈，评估家庭的结构、 功能发展任务、健康行为方式、目前 健康状态、生活方式和心理社会变化 等，帮助家庭处理健康问题



3、向物业管理部门及政府有关部门提 出建议 加强小区管理，完善生活配套设施 与政府职能部门协商作好周边环境改 造工作 设立24小时服务的医疗机构
社区护理程序
社区护理教研室
护理程序
评 诊 计 实 评

估 断 划 施 价
一、社区护理评估
（一）确定服务对象 社区组织机构、群体、家庭和个人 （二）收集资料 1、资料的种类 主观资料 客观资料

2、资料的来源 3、资料的内容 （三）整理资料

二、社区护理诊断

社区应对无效 （Ineffective Community Coping）

（6）活动（Moving） 活动无耐力 （Activity Intolerance） 睡眠状态紊乱


（Sleep Pattern Disturbance）

持家能力障碍