烧伤皮肤再生医学的临床医疗技术

烧伤皮肤再生医学的临床医疗技术
萧 烧伤湿性医疗技术（ &’(* + &’()）的临床治 疗原则是在保护烧伤创面组织不再罹患新的损伤的 摩 润环境，在液化排除坏死组织的同时，促进残存组 织再生，复制皮肤，修复创面。本文就临床上采用 &’(* + &’()为干细胞原位培植创造一个立体的生理湿
./ 要介绍。
中国烧伤创疡杂志 %--% 年第 )( 卷第 ) 期
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的上皮组织可转化为液态排除，我们称之为“液 化” ，应区别于创面感染。感染是尚存生机的组织 在致病菌的作用下产生炎症反应导致化脓的过程， 其特点是局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。而 液化是在 !"#$ 作用下使已坏死的上皮组织平稳的 由固态转化为液态而排除，并不损伤有生机的组 织。其临床表现是在创面上形成一层乳白色或乳黄 色均匀细腻的半流体物质。这种液化物 ( 小时左右 清除一次，然后立即涂用 !"#$。在清除过程中要 做到不使病人疼痛、创面不出血和不损伤正常组织 的“三不原则” ，以保证创面生理性再生修复。在 此基础上创面处理还应作到“三个及时” ，即及时 清理液化物、及时清理坏死组织、及时供药。并达 到“三不积留” ，即创面上不积留坏死组织、不积 留液化物、不积留多余的 !"#$ 药膏。对于大面积 烧伤患者这三个原则更是必要的，除保证创面尽快 愈合外，还直接关系到病人全身情况的恢复，减少 创面细菌数量和毒力，减少坏死组织所产生的炎性 介质、毒素的吸收，这是有效地改善全身情况、减 轻全身中毒症状的关键。 四、真皮深层损伤（深"度深型）烧伤已使真 皮网状层受到损伤，但真皮深层以及皮下组织中的 毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附件还有生机。创面无 水疱或有散在小水疱，创面呈半透明腊黄或腊白色 （火焰烧伤可呈焦黄色） ，透过焦痂可见散在细小红 色或深褐色斑点。因神经末梢大部分损伤坏死，所 以创面疼痛不明显，触诊皮肤温度略低于正常，感 觉迟钝。 创面早期治疗与前述相同，液化期的处理原则 是发挥 !"#$ 的药理作用，使已凝固坏死的上皮组 织变成液态排出，这一阶段大致在伤后 + & ). 天， 此后进入创面修复期。这时创面基底呈均匀的红润 颜色，在 !"#$ 形成的湿润环境中，原位再生的表 皮干细胞所复制的新生皮肤组织可呈白色点状物散 布于创面，这时要特别注意保持创面始终有药物供 给，并保护创面上形成的一层半透明的纤维隔离 膜，不要损伤，切忌干燥采用加压包扎等。如因缺 少药膜覆盖形成干痂，则创面呈深红、紫红色，即 使再补充药物也难免加深创面损伤，导致治疗时间 延长和愈合后瘢痕形成。创面愈合早期呈红润色， 略高于皮面，这时进入康复期治疗，应继续外用 !"#$ 保持润泽，因为这时创面的再生愈合是以真 皮层为主，表皮层还没有完全再生修复，仍然需要
一、表皮浅层损伤（!度烧伤）表皮棘细胞层 以上受到损伤，而基底层尚健在。肉眼见伤处呈曙 红色，干燥无渗出，上皮完整无创面形成，触诊局 部温度高于正常皮肤温度，皮肤触觉敏感灼痛，轻 触及抚摸均感疼痛加重。伤后应立即外涂 !"#$ 治 疗，疼痛迅速减轻或消失。每日涂药 % & ’ 次，用 药 % & ’ 天即可痊愈。 二、表皮全层损伤（浅"度烧伤）表皮层已全 部损伤或残留少量基底细胞，已部分伤及真皮浅 层。创面出现薄壁大水疱，疱液透明。若水疱皮已 经脱落，可见创底充血呈鲜红色。因皮下丰富的神 经末梢尚有活性且暴露，故创面疼痛剧烈。 此类创面宜及早外涂 !"#$ 保护，并同时抽出 疱液或于低位剪破水疱放出疱液，疱皮保留至 ’ 天 后去除。外涂 !"#$ 后疼痛明显减轻甚至消失，毛 细血管网也在生理湿润环境的保护下恢复通畅，维 持生理功能。此时若缺少 !"#$ 药层保护，则创面 很快干燥变为紫红色，即毛细血管网血栓形成，从 而加重创面损伤，所以持续的供给创面药物至关重 要。由于此型创面损伤浅，故创面无液化期。以外 涂 !"#$ 治疗，( 小时换药一次；涂药 )** 厚，涂 药前应清除创面渗出物。伤后 ’ & ( 天创面可形成 一层均匀乳黄色或乳白色的薄软膜，( 天后此膜开 始松动脱落，在换药时可采用无损伤的方式去除薄 软膜，然后再涂药，于伤后 + & , 天创面可完全性 再生修复。此时应继续用 !"#$ 作护肤油使用 , & )- 天。 三、真皮浅层损伤（深"度浅型）真皮乳头层 损伤并波及网状层，在真皮内已形成瘀滞带。 烧伤创面可见大小不等的水疱，疱壁较厚，疱 液引流后疱皮不易脱离。经 !"#$ 治疗 ’ & ( 天将 创面水疱皮去除后，创底呈浅红色是浅 " 度损伤； 如创底红白相间，或是苍白创面上有略显红色的斑 块则视为真皮浅层（乳头层）已损伤坏死，深层 （网状层）微血管也处于瘀滞状态。在 !"#$ 的作 用下，瘀滞的微血管是可以恢复再通的，但在治疗 中必须注意避免创面因缺少药物保护而干燥暴露于 空气中，要及时为创面补充药物，使创面保护在 !"#$ 药膜形成的生理湿润环境中，否则将使创面 深层毛细血管网脱水栓塞，微循环瘀滞加重而加深 创面坏死。
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切痂植皮手术和体外细胞培养覆盖创面。切、削痂 手术都是随外科技术发展而派生出来的方法，手术 要求是彻底切除或削除坏死组织，切除后的创面一 定要有活跃出血点，以保证移植皮肤的成活。然而 多年的临床实践证明这种方法的效果并不理想，因 为切、削痂本身是一种刀伤，它把具有再生干细胞 潜能的组织细胞统统切掉了，从根本上铲除了产生 干细胞的源头。关于体外细胞培养研究已有 !" 年 的历史，时至今日许多国家仍在热衷于这种研究。 体外皮肤细胞培养大体分为自体与异体培养两种， 总的目的是让皮肤细胞先在体外扩增，再移植于病 人，以解决自体皮源不足问题，但该方法并没有广 泛应用于临床。体外培养绝非原位，手术移植培养 皮也不是顺应自然的修复方式；即使创面植皮成 功，愈合后也仍然是瘢痕累累，不可能达到恢复皮 肤正常结构、功能和外观的生理性修复效果。烧伤 原位干细胞培植皮肤复制技术就是在这种情况下产 生的。 #$ 原位培植干细胞复制皮肤的技术难点：要 使深度烧伤像浅度烧伤那样实现原位干细胞复制皮 肤，其技术难点至少有两个。一是真皮及皮下组织 中没有现成的干细胞，需要从毛囊、汗腺及脂肪隔 的间充质细胞中转化产生。根据细胞周期调控原 理，让一种细胞转化为另一种细胞必须先有一种物 质启动它。二是间充质细胞转化成干细胞后，还得 再经过多次分裂、分化、增殖，并在原位进行不同 组织干细胞的链接和不同组织之间的胚胎式组合， 最终完成全层皮肤器官的原位复制。这个过程要比 单纯的生理性固有干细胞的转化过程复杂得多。其 中最重要的一点就是仅靠几次分裂远不能达此目 的，需要连续不断地分裂、增殖。由此看来，原位 干细胞的转化、链接和组织组合过程也需要一种物 质不断地进行催化，否则会途中夭折。 %$ 促使烧伤皮肤再生的理想药物：北京光明
中医烧伤创疡研究所徐荣祥教授研制的美宝湿润烧 伤膏（&’()）具有启动和转化干细胞、促进组织 干细胞链接和组织组合的作用。主要佐证有三个， 一是深!度创面大部分能实现无瘢痕愈合；浅"度 创面愈合后多无功能障碍。二是同一动物身上的深 !度创面分别采用 &’() 和磺胺嘧啶银治疗，结果 截然不同，前者为无瘢痕愈合，后者为瘢痕愈合。 三是利用特定的检查方法在 &’() 治疗的深!度与 浅"度创面组织中发现了表皮再生干细胞，且逐渐 增多，直至创面愈合时消失。进而说明， &’() 能 激活休眠于间充质细胞中的干细胞，并使之不断地 分裂、增殖，实现深度烧伤创面的生理性愈合。 "$ 烧 伤 湿 性 医 疗 技 术 与 烧 伤 皮 肤 原 位 再 生： 烧伤湿性医疗技术（ &’(* + &’()）由烧伤湿润暴 露疗法（&’(*）和湿润烧伤膏（ &’()）构成。不 言而喻，该项技术的实质是“湿润” ，让烧伤组织 立体式暴露于生理的湿润环境中。但这种湿润非同 于水。只 有 对 烧 伤 创 面 正 规 实 施 &’(* + &’() 治 疗，局部环境才是生理性湿润而不发生浸渍。因为 &’() 是根据仿生学原理制作的，它给烧伤组织细 胞提供的环境与正常相似，或者说它就是烧伤皮肤 再生修复的培养基。在 &’() 为创面提供生理湿润 环境的同时，烧伤坏死组织和代谢产物无损伤性由 表入里地液化、排除，保障创面基底残存组织细胞 向干细胞方向转化。&’() 在促使创面液化过程中 逐渐形成一层透明膜，并与新生血管形成生理性粘 着。透明膜是保障创面生理湿润和新生组织立体式 修复的先决条件，所以要十分小心地保护好这层薄 膜。假如将其去除或撕掉，将有许多血液渗出，同 时也损伤了许多新生细胞，生理性湿润也就无从谈 起。总之，只有不间断地涂药，让创面置于立体式 生理性湿润环境中，才能无损伤地液化、排除坏死 组织，保障干细胞的产生和转化，最终实现烧伤皮 肤再生。
基础是残留在皮下脂肪组织中的汗腺上皮基底细 胞、脂肪隔中的未分化间充质细胞等在 !"#$ 作用 下启动、激活并干细胞化，通过原位培植而增殖、 分化、链接、组合等步骤，最终复制新生皮肤修复 创面。 六、皮肤全层及皮下组织全层损伤（深!度烧 伤）烧伤创面已深达皮下组织全层甚至损伤到筋 膜、肌肉、骨骼等，创面呈黑褐色，质硬，皮肤温 度低，痛觉消失，可见皮下组织中凝固栓塞的树枝 状血管网。由于创面部位皮肤附件和皮下脂肪层已 全部毁损，从目前的研究结果来看，皮肤组织再生 修复的组织学基础已不存在，如创面直径在 %(/+ 以内，应用 !"#$ 治疗可使创面边缘上皮扩展封闭 创面；如创面过大则需要以 !"#$ 培养创面后再植 皮封闭创面。 在深 ! 度创面的处置过程中， !"#) * !"#$ 仍 不失为一种好的疗法。早期创面可在 !"#$ 保护下 采用外科手术薄层切削坏死焦痂，以减少烧伤毒素 的吸收，但以创面保留薄层坏死组织为度，尽量保 留有活性的组织，并促使创面坏死组织液化排除。 在此种操作的同时注意伤员全身情况的观察和救 治，在条件允许时行创面植皮术。如已出现骨组织 暴露坏死，则在暴露骨面清创钻孔至髓腔，然后以 !"#$ 营养保护创面，启动骨髓干细胞的活性，每 日涂药 - 0 ’ 次，一般 1 0 %& 天后骨骼钻孔部位长 出红色肉芽组织，在 !"#$ 的作用下逐渐扩展以至 覆盖暴露的骨骼，然后移植自体皮封闭创面。对已 经植皮成活的创面继续应用 !"#$ 促进皮片扩展愈 合并可减轻瘢痕形成，保证肢体功能的恢复。