重症急性胰腺炎的手术治疗讨论
急性重症胰腺炎的疑难病例讨论范文
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重症急性胰腺炎手术治疗的共识与争论
ｃ ｔ Ｐ ｎ ｒａ ｔ ，Ａ ） 治疗 经 历 了 非 手 术 治 疗 到 ｕｅ ａｃｅｔｉ Ｓ Ｐ 的 ｉｓ 手 术 ， 从 手 术 到 非 手 术 治 疗 的 多 次 反 复 。 １ ８ 再 ８９
年 ，ｉ 最 早 系 统 地 描述 了 Ｓ Ｐ， 过 对 ５ Ｆｔ ｚ Ａ 通 ３例 病 人
大部 分切除 ， 至全胰 切 除 ， 甚 这一 阶段 的死 亡率 由以
往 的 ８ ９ ％ 降至 ４ ％ ～５ ％ 。 Ｏ一Ｏ Ｏ Ｏ
如发 热 、 白细胞 计 数增 高 有 时并 不 能 区分 是 无 菌 性 坏 死 的炎症 反 应 ， 者是 坏 死 合 并 感 染 。 当前在 临 或 床上 ， 对怀 疑有 坏死 合 并 感 染 的 病人 通 常 行 细针 穿
的总 结 ， 认 为 ： 在 该 病 的 早期 进 行 手 术 十分 有 他 “ 害” 但 随后 １ ， ４年 的 临床 观 察 和 实 践 ， 毅 然 推 翻 他
有 多器 官功 能衰 竭 的感 染 性 坏 死 ， 果 采取 保 守 疗 如
法治 疗病 死 率 可 高 达 １ ０ ， 手 术 治 疗 在 一 些 中 ０％ 而
李 维勤
【 关键词】 腺腺 ； 炎症 ； 手术 【 中图分类号】 Ｒ６ ７ ５ ５ ． １ 【 文献标识码 】 ｃ 【 文章编号 】 １０ ４７ １ ２ ０ ）４０ ４ －３ ０ ６ ６ （０ ８ ０ －２ １ ０
一
个多 世 纪 以 来 ， 症 急性 胰 腺 炎 （ ｅｅｅＡ 重 Ｓ ｖｒ —
介入 引 流的指 征 。
益 ” 当时这一 观点 得 到普 遍 的认 同 。然 而 ， ， 随着 不
断 的临床 实践 ， 人们 发 现 早 期 手术 并 没 有 降低 死 亡 率 。在 １ ３ ９ ８年德 国外 科 大 会 上 ， Ｎ ｒｍ ｎ 以 ｏｄ ａ ｎ的 总 结 报告为 标 志 ， Ａ Ｓ Ｐ开 始 了走 向全 面保 守 治 疗 。在
急性重症胰腺炎26例手术治疗体会
１１ 一 般资料 ．
本组男 ２ Ｏ例 ， ６例 ， 女 年龄 ３ ７ Ｏ一 ５岁。２ ６例均
但灌注 时间一般不超 过 １周 ， 以免 出现腹 腔脓肿 、 败血 症等感染
性 并发 症 。
有不 同程度腹痛 、 发热 、 腹膜炎 ， 血尿淀粉酶不 同程度 升高。根 据 中华 医学会外科学会胰腺 学组关 于急性胰 腺炎 的临床诊断及 分 级标准 （９６年第 二次方案 ） 全组均在 ７ １９ ， ２小时 内确定诊断。 １２ 手 术方式 全组 均行胰 腺坏死 组织清 除并多 根双套 管引 ． 流。胰腺游离后若发 现胰头 受累 可行 Ｋ ｃｅ 切 口予 以松动 ， ｏｈｒ 清
１ 资 料 和 方 法
３ ３ 腹腔灌洗 ．
Ｓ Ｐ的腹水 中含有大 量酶类 有毒物质 ， 中虽 Ａ 术
作 了冲洗和引流 ， 但术后 的腹腔灌洗 仍尤 为重要 ， 它可以稀释 和 清 除继续分泌 的有害胰性 腹水 ， 尤其对起 病急骤 ， 情迅 速恶化 病
并早期 出现多脏器功能不全的高危病例可明显降低早期病 死率 ，
１３ 术后处理 电解质及 酸碱平衡 。③生长抑素类药物。④早期应 用抗生素 。 ⑤腹腔灌洗 。⑥ 防治消化 道应激性 溃疡及 高血糖 。⑦ 病情稳 定
后 经空肠营养管给予要素饮食 。
２ 结 果
择能穿 过血胰屏 障的药物 ， 如奎诺酮类 等药物。（ ） Ｓ Ｐ和胆 ３对 Ａ 源性胰腺炎 ， 生素 应用 要早 期开 始 。（ ） 生 素停 用不 能太 抗 ４抗 早， 宜在病情稳定后逐渐停用。（ ） 病情不能控 制需要及 时调 ５若
３ ４ Ｓ Ｐ的营养支持 ． Ａ
早期病人需要 禁食 、 胃肠减压 ， 应用抑制
胰腺分泌的药物等 ， 以肠 外营养 就尤 为重要 ， 所 而且时 间应在 ２ 周左右 ， 过早进食或肠 内营养易致胰 腺分泌增 加 ， 不利 于胰腺炎
急性胰腺炎的手术治疗及术后综合治疗论文
急性胰腺炎的手术治疗及术后综合治疗探讨【摘要】目的：就急性胰腺炎的手术治疗及术后综合治疗进行探讨。
方法：本组23例，男10例，女13例，年龄32－67岁，平均年龄49.3岁，既往有结石性胆襄发作史13例。
采用基础治疗+重症监护治疗+手术治疗。
结果：本组23例中，治愈22例，1例重症胰腺炎死亡，死亡原因因严重腹腔感染及多脏器功能衰竭，其余22例中转手术及综合治愈。
结论：在3例患者中手术虽然是关键，但不能忽视基础治疗和监护治疗和术后的清胰汤的降酶治疗。
【关键词】急性胰腺炎；胆石症【中图分类号】r657.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0329-01急性胰炎（spa）是外科急诊之一，病情凶险，死亡率高，并发症多，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。
重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高,目前来说，仍是外科的难点。
因此，治疗仍有待于探讨。
现将我院2010年23例治疗情况报道如下：1 临床资料1.1 一般资料：本组23例，男10例，女13例，年龄32－67岁，平均年龄49.3岁，既往有结石性胆襄发作史13例。
1.2 手术治疗适应症①体温39℃，wbc20×109ｌ，②血清胆红襄持续上升，③胆襄结石症在此基础上急性发作，④胃肠减玉无或经治疗后才引出胆汁，⑤影像学检查胆总管直径＞10mrn，经查体血尿淀粉酶测定、ｂ超、ｃｔ、血象及生化检查等，均符合我国急性胰腺炎的诊断标准。
1.3 病例选择：急生重症胰腺炎3例，其中均早期休克。
急性水肿性胰腺炎4例，胆襄单发结石7例，多发结石6例，胆总官结石3例。
2 治疗方法2.1基础治疗：禁食、胃肠减压、654－2等，胰腺休克治疗，调节水电解质、酸碱平衡紊乱，喹诺酮类、二～三代头孢菌素、甲硝唑妾菩防治感染，高渗晶胶液、丹参注射液改善组织灌和微偱环，抑酶(抗胆碱药物、生长抑素)，应引激素稳定溶酶体膜，提高应激力，支持治疗，保护脏器防止（mods）发生。
急性重症胰腺炎的治疗方案探讨
⑥防治休克、纠正内环境紊乱： 当患者处在急性炎症反应期的休克 阶段，此时的主要任务是抗休克治疗， 输液以平衡液为主，直至休克得到纠 正，内环境稳定为止。
⑦营养支持：
急性重症胰腺炎是处在严重的应激状态中。 而应激情况下，机体物质代谢将发生一系列变 化，以适应其高代谢、高分解状态。此时，如 果没有提供充分营养物质，人体将处于分解状 态，表现体重下降、低蛋白血症、低钠血症和 低磷血症。及时、合理营养支持能增强机体抵 抗力，促进病人好转，改善病人预后。在进行 营养支持前应先纠正机体水、电解质和酸碱平 衡失常，待内环境稳定48小时后再根据营养测 定结果计划病人的营养需求。一般可按下述供 给：
⒌并发症的治疗：
①急性肾功能衰： 少尿期用速尿（20～500mg iv）等利尿， 多尿期注意水电解质平衡。 ②DIC： 予肝素等治疗。现主张小剂量肝素（10～ 25mg／d）iv ③胰性脑病： 血液超滤治疗； 地塞米松5～10mg，加入输液中 iv gtt qd。
⒌并发症的治疗：
④伴ARDS： ▲ 加大吸氧量。3～5L／min ▲ 改用面罩吸氧。 ▲呼吸机辅助呼吸（呼气末正压呼吸，气 管插管，或气管切开）。 ⑤胰腺假性囊肿： 3～6个月后，行囊肿空肠吻合。
②手术方式。
治疗重症胰腺炎的手术方式，是决定患者手术后是 否存活以及有无并发症的关键。传统的手术方式，对 重症胰腺炎的手术治疗均是对胰腺的大规模干扰，包 括对充血，水肿的胰腺施行广泛的被膜切开，充分游 离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，以期达到使肿 胀的胰腺减压或切除坏死胰腺的目的。但近年的实验 研究表明，附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在 维持胰腺正常形态结构，阻止激活的酶原从胰腺细胞 中大量释放起着重要作用，因此，对于早期手术的重 症胰腺炎，不论在肉眼看来胰腺发生怎样的改变，如 充血、水肿，甚至发黑，都不要轻易干扰胰腺。不要 对胰腺进行广泛地切开，不要对胰腺周围进行彻底的 松解，更不要对胰腺本身进行规则性或不规则性切除。
重症急性胰腺炎手术治疗和非手术治疗相关临床探讨
重 症 急 性 胰 腺 炎 手术 治 疗 和 非 手 术 治 疗 相 关 临 床 探 讨
张 中骥
４ ７ ３ ０ ０ ０河南 南阳 市第 一人 民 医院普 外二 科
例， 年龄 １ ９～７ ６岁发 病 到 人 院 时 问 ５～３ １小 时 。 所
症发牛率， 降低患者病死率， 提 高 治 愈 率 ¨ 。
本 文结 果 示 ， 在 急性 重 症 胰 腺 炎 的
７ ５ ． Ｏ ％ 。本 组 ３ ５例 患 者 中 有 １ ４例 并 发
急性呼吸 窘迫 综合 征 、 ２ ４例 并 发 肝 功 能
肿等并发症时 ， 要对患者及时实施手术治
疗 。 手术 治 疗 主要 包 括 ： 腹 腔 探 查 胰 腺 坏
不全 、 ５例 并 发 心 力 衰竭 本 组 患 者 中 ８
例 病 死 于 多 器官 功 能 衰竭 。结 论 ： 根 据 急 性 重 症 胰 腺 炎 患 者 具 体 情 况 制 定 个 体 化
死组织清 除联 合腹 腔引流 、 月 Ｉ ＝ ｌ 囊切除联合
患者 中 ， ２ ７例 治愈 ， 治愈率 ７ ７ ． １ ％， 治疗
效 果 著 。所 以 ， 根 据急 性 重 症 胰 腺 炎 患
治疗 １ ２例 ； 其 余 ４例 中转 手术 治疗 患者
是 经 保 守 治 疗 ７天 后 冉行 手 术 治 疗
结 果
者具体情况制定个体化治疗计 划 ， 及时 把
平衡 、 控制ｍ糖 、 给予抗生素抗感 染 、 营养
支 持 等 基 础 治 疗 。在 治 疗 过 中 对 患 者
性 囊肿 等 并 发 症 时 ， 要 对 患 者 及 时 实施 手
重症急性胰腺炎的手术治疗分析
Байду номын сангаас
医护 论 坛 ・
２２ ５ 第 ９ 第 ５ ０年 月 １ １ １ 卷 期
重症 急性胰腺 炎的手术治疗 分析
陈 小群
广 东省 潮州 市 潮安 县金 石卫 生 院外 科 ， 东潮 安 ５ ５ ４ 广 １６ １
［ 要】目的 探讨 分析 重 症急 性胰 腺炎 的 手术 治疗 方法 。 方 法 随机 抽 取本 院 ２ ０ 摘 ０ ９年 ４月～ ０ 年 ７月诊 治 的 重症 ２１ １
床上发 病 急 ， 病情 重 ， 常伴 有 多种 并 发症 ， 是一 种 病死 率较 高 的急腹 症 。 随着 Ｓ Ｐ外科 治疗 的发 展 ， Ａ 重症 急性 胰 腺炎 的治 愈率有 所提 高 ， 总体死 亡率 仍高 达 １％左右１ 本 院 ２ ０ 但 ７ ” 。 ０ ９年 ４月 ～ ０ １ ７月共诊 治 ９ ２１年 ２例重 症急性 胰腺 炎患 者 ，以手术 治疗 为主 ， 对其 临床疗效 进行 系统性 地分析 。现 报道如 下 ：
重 症 急 性 胰 腺 炎 的 治 疗 有 非 手 术 治 疗 与 手 术 治 疗 两 种 】 非 手 术 治 疗 的 措 施 主 要 有 持 续 性 的 胃肠 减 压 ， 者 禁 。 患
患者 入 院后 均按 术 前外 科 常规 进 行护 理 。 部 患者 均 采 全 用全 麻 手术 进行 。 仰 卧位 ， 取 常规进 行 手术 部位 消毒 ， 手术 切 口部 位 均 上 腹部 横 切 口 。 开胰 腺 部 位 的包 膜 进 行 减 压 ， 切 清 除 腔 内 的坏 死 组织 ， 充 满 组 织 内 的脓 汁 ， 及 将组 织 内吸 出的 坏死 物或 浓汁做 细菌培 养或 淀粉 酶 的测 定 ， 开手 术部位 时 ， 切 应 动作 轻柔 ， 避免 手术 锐 器损 伤 胰管 、 总管 等 。 胆 防止发 生 胰 瘘 或者 胆瘘 。 腹腔 或胰 床 冲洗 并 引流 。 将 引流 区域应 充 分 ， 根
探讨治疗重症急性胰腺炎的手术时机和手术方法
率是１ １ ． １ ％。 在 手术结 束 之后 ， 有８ 例患者 出现 肺部 的并发 感
５ 例 出现 胃肠痿 的现象 ， 还有３ 例患者是 胰腺 周围脓肿 残余， 之 间。 在这 ８ ７ 例患 者当 中 Ｅ 胆 源性 的患者 ３ ５ 例， 胆源性 的病患 染 、 粘 性 肠梗 阻和切 口感 染 的并发症 患者各 自４ 例， 另外消化 为５ ２ 例， ２ ７ 例患者使用 的手术 治疗 的办法， 当中紧急手术 １ ８ 例， 延 胰 痿 、 道 出血 和切 口裂 口各２ 例， 死 的主要原 因是 冈为急性 的暴发性 期手术９ 例。 、
Байду номын сангаас
胰 腺 炎在治疗过 程 当中的每 一个 细小 环 节， 并 以此 为基 础进 行 并且 将 胰 腺 附 近 已 经坏 死 的组 织 一 并 排 出。 ②坏 死组织清除 术：
个 性 化的 治疗 操作 ． 选 择好 的治疗办 法在 好的治疗 时机 当中操 通 过 对 胰 腺 的病 变 情 况 进 行 分 析 ． 将 胰腺附 近坏死 的组织 排 出
中手术时机 和手术方 法的选择进行总结 。
１资 料 与方 法
制性的进行 分离操 作不但 不会 缓解 病症 ， 还 会 导致 出血 的加 重
和其 他 的 损 伤 情 况 一 并 出现 。
重症急性胰腺炎手术治疗相关问题论文
重症急性胰腺炎手术治疗相关问题的探讨摘要：急性胰腺炎主要由胆石症和过量饮酒引起。
大约20%的急性胰腺炎患者发展为重症急性胰腺炎，其通常伴有胰腺和胰周组织坏死和/或器官功能衰竭，病死率超过30%。
重症急性胰腺炎的主要治疗方法为手术治疗，但手术治疗的地位、手术时机、手术指征、手术方式等仍存在争议。
关键词：重症急性胰腺炎；手术治疗【中图分类号】r657.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）10-0216-01急性胰腺炎（acute pancreatitis，ap）是消化系统常见的疾病。
急性轻型胰腺炎（acute mild pancreatitis，amp）（又称“水肿性胰腺炎”）经治疗后大多数患者很快治愈，但重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap）（又称“出血坏死性胰腺炎”）约占ap的20%左右，它作为高危急腹症，发病急，病因复杂，病情变化快，并发症多，预后不良。
其病死率常可高达40%[1]。
所以，如何提高sap的治愈率是当前消化系统领域中的重要课题。
1手术在sap治疗中的地位在20世纪80年代初期以前，一旦明确sap的诊断即早期手术治疗。
之后随着临床经验的不断积累，根据病因病程的不同及是否合并感染，提出了“个体化治疗”方案[2]，解决了要么千篇一律手术治疗，要么一味强调非手术治疗两种极端的态度和做法，代表了sap外科治疗观念的转变。
但在临床实践中，针对具体情况如何正确选择合理的治疗方式仍然是外科医生必须直接面对的实际问题。
必须认识到，治愈率的显著提高是基于对“个体化治疗”方案客观、科学、正确地理解与贯彻的结果，切不可片面夸大非手术治疗的作用，而忽视外科手术在治疗中的必要性[3]。
虽然部分sap病人可经非手术治疗而痊愈，但sap多伴有各种酶和生物活性物质的释放，激活了单核巨噬细胞从而产生炎性介质及细胞因子，引起休克、急性肾功能衰竭、ards等并发症。
重症急性胰腺炎57例治疗体会
保守 治疗 ３ ６例（ ６ ３ ． ２ ％） 。手术治疗 行胰腺被 膜切开减 张引 流 ，坏死组 织清 除 ，网膜囊 内用 １ Ｏ ０ ０ ｍｌ 生 理盐水 加庆 大
霉素 ２ ４万 ｕ 持续对冲 灌洗 等。接受保 守治疗 者给予禁食 、
持续 胃肠 减压 、吸氧 、抗休克 、抗感染 、补液 、抑制胰液 分 泌等措施 ，药物如西咪替 丁（ 甲氰 咪胍） 、生长抑素（ 施他 宁） ， 以及 保护 重要器 官功 能、营养 支持治疗 。 １ ． ３ 结果 保守治疗者 中， 死亡 ３例（ ８ ． ３ ％，３ ／ ３ ６ ） ，其中死
疗手段 ，其作用 机制主要 是抑制胰酶和 胃酸的分泌。据我们 观察 ， 应用施他宁 ３ ｄ左右，病情开始稳定，表现为腹痛缓解 及上腹腰背紧迫感减轻 ， 血淀粉酶下降或不升高 。虽然施他 宁用于治疗 Ｓ ＡＰ效果较好 ， 但 因胃肠功能恢复较慢 ， 病程仍 较长。③抗感染治疗 ：预防性抗生素主要选用对肠道杆菌敏 感 的广谱抗生素，应早期足量短程使用 ， ２周为宜，以防产生 耐药菌株和霉菌感染 ， 甚至双重感染 。④ Ｓ ＡＰ患者处于高 分解状态 ，易导致抵抗力下降和全身衰竭。因此 ，提供足够 的热量 和蛋 白质，维持各重要脏器 的功 能是非常必 要的。 下列情 况仍应 考虑手术 治疗：①胰腺坏 死感染严 重及 不 可吸收 的假性囊肿 、胰瘘等 ，②胆道梗 阻性 Ｓ ＡＰ ；③非 手 术综合 治疗病情 不能 缓解 ，甚 至加重 者 。
中 国乡村 医药杂 志
重症急性胰腺炎５ ７ 例治疗体会
童芝文 海 生琪
的始动 因素 ，如暴饮暴食 、大量饮酒 、胆道 梗阻等。Ｓ ＡＰ治 疗方法 既往 主张早 期手术 ，但并发症多 ，治疗 时间长 ， 而且 再 次手术率 高。近年来 ， 本 院内科保 守治疗效果优于立 即外 科手 术 治疗 ， 分 析原 因可能为 ：①手术无法完全 清除坏死组织 ， 再 次手术率高 ；② Ｓ ＡＰ本身是一 种严重损伤 ，加上 手术创 伤， 更 加剧 了机体处于严重应激状 态＿ ２ 】 ，从而导致机 体发生
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临床研究中外医学研究 2011年1月 第9卷 第1期 CH I N ESE AND FORE I GN M ED ICAL RESEARC H情,提高了再出血、颅内感染等并发症的发生率。
有报道指出,起病后12h或更长时间开颅手术与内科治疗相比,其病死率和神经功能恢复程度并无显著差异[8,9]。
本组研究亦证实开颅手术并未实际提高疗效或降低死亡率,与文献报道相符[10]。
微创清除术正是为解决这些矛盾而诞生,该技术开展的条件要求低,可以随时在基层医疗机构实施,且操作简便,费用低廉,不同年龄或不同身体状况的患者均可承受。
尽管清除血肿速度较开颅手术慢,但初次操作便可有效止血并缓解颅压,达到控制病情的目的,后续反复操作便可进一步清除血肿,且手术创伤极小,颅骨封闭性好,操作空间仅限于密闭的血肿腔内,不易引发颅内感染或再损伤、再出血,减少了并发症的发生,从而使患者病情得以迅速恢复,改善了预后,提高了患者生存质量。
表2 随访3个月三组治疗结果比较 n(%)组别例数疗效评定基本治愈显著进步进步无变化死亡微创组4311(25 6)20(46 5)7(16 3)1(2 3)4(9 3)开颅组387(18 4)10(26 3)8(21 1)1(2 6)12(31 6)保守组475(10 6)10(21 3)12(25 5)5(10 6)15(31 9)合计12823(18 0)40(31 3)27(21 1)7(5 5)31(24 2)参考文献[1]段威.两种微创手术方法治疗高血压基底节区脑出血的临床分析.广西医科大学,2010,6(12):12-22.[2]韦玉.高血压性脑出血颅骨微创引流术40例临床分析.海南医学院学报,2009(02):54-56.[3]王永林,戴钧,章军,等.CT引导立体定向手术治疗高血压脑出血48例.安徽医学,2009(08)189-190.[4]陈清堂.脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志,1996(8):1432-1433.[5]赵飞,吴冬雷,洪正安,等.高血压脑出血术后早期再出血的危险因素分析.安徽医药,2006(06):88-89.[6]王秋生.高血压脑出血外科治疗进展.蚌埠医学院学报,2008(04):64-65.[7]赵丛海.W illi s环前部动脉瘤相关显微解剖学研究及显微手术技术的临床应用和治疗结果分析.吉林大学,2006,6(8): 12-13.[8]余震,吴碧华.清除血肿治疗高血压性脑出血现状.脑与神经疾病杂志,2002(6):18-20[9]崔凤启,刘国栋,闫立民,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.北京医学,2007(05):58-59.[10]丁倩.七氟烷预处理对兔脊髓缺血/再灌注损伤保护作用的研究.中国博士学位论文全文数据库,2009(12):66.收稿日期 2010-10-02(本文编辑:程旭然)重症急性胰腺炎的手术治疗讨论唐保桂兴化市中医院(江苏 兴化225700)摘要 目的 讨论重症急性胰腺炎(SAP)外科手术治疗的时机和方式的选择。
方法 回顾分析2001年1月~2009年12月笔者所在医院普外科收治的81例重症胰腺炎的临床资料。
结果 81例重症急性胰腺炎患者中非手术治疗35例,手术治疗46例,总死亡率13 6%(11/81),总治愈率86 4%(70/81),其中非手术组治愈率85 7%(30/35),手术组治愈率87 0%(40/46)。
手术组的危重程度(APA C HE- 评分)明显高于非手术组。
结论 合理地把握重症急性胰腺炎(S A P)的外科手术时机,正确地选择外科手术方式,方能在现有的医疗技术水平下达到良好的治疗效果。
关键词 重症急性胰腺炎; 手术治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancrea titis,S A P)病程凶险,变化迅速复杂,并发症多,虽然近年生长抑素的使用,提高了治愈率,但病死率仍高达20%~40%[1]。
随着本症病理生理过程的逐步揭示,临床检测手段的进步,治疗观念已转变为个体化治疗模式,注重控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤,一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应及时手术。
因此,把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节,开展综合性的个体化治疗,选择好手术时机和手术方法,明显提高救治成功率。
本文介绍笔者所在医院普外科诊治81例急性重症胰腺炎过程中对手术时机选择的经验和体会。
1 资料与方法1 1 一般资料 自2001年1月~2009年12月共收治急性重症胰腺炎81例,其中男43例,女38例。
年龄最小20,最大75岁,平均55 3岁。
发病到入院时间5 5~48h。
所有病例均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐,腹胀,伴腹膜刺激征,11例出现G rey-Turner征,7例出现Cull en征,其中1例发病后48h入院者仅查出尿淀粉酶增高、血淀粉酶正常,其余住院期间都有血、尿淀粉酶增高,CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺24中外医学研究 2011年1月 第9卷 第1期 CH I N ESE AND FORE I GN M ED ICAL RESEARC H临床研究坏死。
病因分类:胆源性49例,非胆源性32例(酒精性9例;高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明原因诱发者23例)。
本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的 急性重症胰腺炎诊治指南 临床诊断标准[2]。
1 2 治疗方法 (1)基础治疗:包括禁食、持续胃肠减压、吸氧、生长抑素、抑酸、解痉、维持酸碱及水电解质平衡、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素,肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。
(2)重症监护:在重症监护病房严密监测各项生命体征变化,随时调整治疗方案。
包括机械通气,持续血液净化和超滤,输液泵控制药物的应用及经腹腔置管的灌洗和引流等。
(3)手术时机:在基础治疗过程中发生腹腔感染、脓肿包裹、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时应及时手术。
1 3 治疗分组 按治疗方法分为非手术组、早期手术组和中转手术组。
非手术治疗35例(43 2%);入院5d内外科手术治疗者29例(35 8%);入院后先行非手术治疗,3d后再进行手术手术17例(21 0%)。
外科手术治疗包括:剖腹探查胰腺坏死组织清除加腹腔引流28例;腹腔镜胆囊切除11例;内镜胆道引流3例;经皮穿刺腹腔引流4例。
2 结果81例患者治愈70例(86 4%),其中非手术治疗35例,治愈30例(85 7%);手术治疗46例,治愈40例(87 0%),手术组的危重程度(A PACHE- 评分)明显高于非手术组。
81例病例中并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例,急性肾功能不全12例,肝功能不全6例,心衰9例。
死亡11例(13 6%),死亡原因为并发多器官功能衰竭10例,消化道大出血1例。
3 讨论3 1 强调非手术治疗过程中,中转手术的重要性 随着一些药物如生长抑素的出现、治疗观念的更新、医疗技术水平的提高,很多SAP患者经非手术治疗获得成功,但一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗,错过手术时机而失去治愈机会[3]。
首先,在非手术治疗中,如坏死已感染,应及时做外科手术治疗。
其次,出现囊肿样改变,也不能说不需要手术治疗,包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿在CT图像上常常呈现为囊肿样改变,如果囊肿样改变逐渐增大,或者出现临床症状,则需要手术引流。
在SAP的治疗中实施腹腔冲洗腹腔引流、减轻腹腔和腹膜后压力、解除胆道急性梗阻等方式的外科手术在降低并发症发生率、提高治愈率、减少病死率方面起关键作用。
对于S A P的外科手术不能一蹴而就,必须认识外科手术的局限性,试图通过外科手术彻底根治病变是不现实的,甚至适得其反。
因为自发病开始, SAP就应被视为一种全身性疾病。
胰酶入血、SI R S、白细胞过度激活等一系列变化会严重损害了机体内环境的稳定,目前认为理想的疗效来自对个体化方案和综合治疗的深入理解,把握外科手术的时机、指征、方式是决定外科手术在治疗S A P中起到有效作用的关键。
3 2 外科手术的时机选择 SAP主要的手术指征是胰腺感染。
通常坏死合并感染的时间是在12~14d以后,也有少数患者可在12d内出现胰周感染甚至发生感染性休克。
临床观察到不少患者未等病情稳定就加重升高,过分强调延期、稳定可能延误病情,导致病死率升高,尤其是已经出现SAP症状者,如未能把握好手术时机,就有可能导致严重的并发症或死亡[4]。
是否中转手术应根据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定,尽可能避免在病情发展的高危期手术,对病程持续发展者要争取时机及早手术。
笔者认为出现以下情况应手术处理:(1)胆源性胰腺炎经36~48h保守治疗病情无改善,黄疸加重。
(2)S A P合并其他急腹症(出血、消化道穿孔等)。
(3)经非手术治疗持续高热、白细胞显著升高,腹膜炎体征加重,有早期感染表现者。
感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。
CT 扫描中如出现气泡征,则确诊感染存在,但无气泡征并不能排除感染的存在,因此CT诊断一定要结合临床。
如果判断有困难,可在CT或超声引导下做细针穿刺,标本做涂片染色和细菌培养加药敏。
3 3 外科手术方式的选择 (1)剖腹探查。
以简化手术为原则,目的是减压、引流、清除坏死组织及解决胆道梗阻。
笔者对6例脏器功能呈进行性加重的暴发性急性胰腺炎,进行早期手术引流;对7例在治疗中出现坏死感染,CT证实的患者进行坏死组织清除及小网膜引流灌洗术,都取得良好效果。
(2)腹腔镜或纤维十二指肠镜。
对机体影响小、创伤小手术后恢复快,可清除坏死病灶,降低腹腔及腹膜后压力,可在胰周准确放置引流,有利于手术后灌洗,对胆源性S A P是最佳处理方式之一[5]。
笔者对10例胆源性S A P行腹腔镜胆囊切除术,术后无一例死亡。
(3)CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。
本组病例中有3例行经皮穿刺置管引流,创伤小、安全有效。
经皮穿刺的指征:急性液体积聚范围渐进性增大,或引起腹内高压及腹腔间室综合征,或出现压迫邻近器官症状;胰腺假性囊肿>5~6c m或出现压迫症状或继发感染;怀疑为胰腺感染性坏死形成胰周脓肿,必须充分引流[5]。
总之,对SAP的治疗应强调个体化治疗方案,不应一律强求早期或晚期手术。
主张先对各重要脏器功能进行支持,度过反应期,再根据病情发展决定手术时机。
一般行超声或CT检查区分胆源性和非胆源性SAP,胆源性S A P有梗阻者急诊手术或内镜治疗。
非胆源性S A P行CT检查看是否存在感染,已感染者监护治疗36~72h,无好转则中转手术。
应做到正确地把握S A P的外科手术时机,合理地选择外科手术方式,才能达到最好的治疗效果。