病例分型标准

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为何要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评论的基础。

在病例分型基础长进行病种病例组合是成立质量、花费标准管理的重点。

从医院质量管理的实质需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特色，依据医院管理目标，确立分类及轴心。

下边就病例分型技术方法和特色作简要介绍。

一、病例分型特色1.分型方法简易易掌握：“四型三线”分型法的长处是从诊断行为角度鉴别病情，把判断病情与规范医疗行为联合在一同，易理解、易掌握。

比“因素分型法”更易操作，不易混杂。

2.各病例组的同质性好：同组病例拥有相同的诊断，相像的病情、疗程、诊断举措和卫生资源花费需求；从统计学剖析各型病例组内变异小，各组间的差别大。

慢支并据组合病例中 C 型和 D 型病例所占比率判断病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。

4. 病例组合方法能够知足不一样的管理需求：对服务对象的评价比方军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病兼顾病人和医疗保险病人均能够分别组合，达到同类病例对比的要求。

对服务单位的评论比方医院、科室、医生，也能够依据需要随意查问。

5.有益于拟订病例质量、花费指标：医疗单位病例组合方法的持续性为病种质量、花费的纵向管理确立了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、花费中位值、上限值，按“总量控制、构造调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。

6.在分型指标的选择上，存心地剔除了诊断、住院日、医疗费3 个与病情有关的结果性指标。

采纳其余原始变量指标鉴别病情，主假如为了达到管理目的，即依据判断的病情剖析评论住院日长短、医疗费高低能否与疾病、病情符合。

二、技术重点1.病例分型不可以与疾病分型混杂：临床好多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。

病例分型与疾病分型观点不一样、目的不一样、方法也不一样。

疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范围；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评论医疗质量和花费成本，属于管理科学范围。

2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选用变量。

误填和漏填都会影响分型结果。

3.对于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，住院时期病例可能发患病情变化。

病例分型的目的就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采纳必需的举措，忽略变化可能会贻误救治机遇。

另一个目的就是指引医生剖析病情变化的原由，第一要剖析病情变化有无医源性原由，如医疗差错、事故、医院感染等，这些致使病情变化的原由，属于质量管理的范围，是要仔细总结经验教训的；假如病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应仔细总结经验，此后对近似病例要早先采纳防备举措。

4.计算机判断“失误”问题：第一应当找的原由是医生收集病人信息资料有无失误，资料误填或采纳的治疗举措有误，都会致使分型“不正确”，问题的原由不在计算机，而在医生医疗行为不规范，要求规范医疗行为正是推行病例分型管理要达到的主要目的。

5.加强质量管理透明度的问题：担忧加强病例质量管理透明度的方法，会给自己带来麻烦。

实质麻烦其实不在这里，推行双向监察是医疗改革和医疗保险发展的必定趋向，医疗单位没有透明度很高的、靠谱的质量管理举措和信用保证，医疗保险部门将不会与医疗单位签约，病人也不会选择就医。

医院的生计和发展将面对严重考验。

三、病情有关性剖析“病情”是临床医生每日在病人身旁巡诊、察看的主要工作内容。

规范医生对病情的判断，有益于对医疗行为作出正确的决断。

医院管理人员熟习和掌握病例分型方法，有益于在平时工作中更好地进行医疗管理协调、反应和评论。

为了防止管理者和医务人员对病例分型观点的混杂，需要进一步从三个方面来进行诊断、病情、转归有关性剖析。

1.从医生角度剖析病情与医疗行为的有关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依照第一诊断的疾病将病人收入有关专科治疗。

对患者的病情判断，凭医生的经验和察看剖析，很简单作出轻、重、缓、急的判断，假如医生判断是急症的病人，会采纳紧迫举措办理；假如是危重的病人，会采纳急救的举措；假如是复杂疑难的病人会很快组织会诊。

这就是医生判断病情和医疗行为的有关作用。

医生对病情判断失误，常常贻误诊断机遇，也是造成医疗纠葛的主要原由。

2.从病人的角度剖析病情与医疗转归的有关性：患者的第一诊断相同，但病情会有个体差别，如年纪、身体健康状况、发病时限、就诊机遇、伴同疾病等都可能影响疾病的转归。

不剖析病情因素对治疗结果的影响，就没法解说相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原由。

假如将病人病情和第一诊断疾病联合起来综合剖析、评论治疗结果和医疗花费，更趋科学合理，也有说服力。

3.从医学和管理的不一样角度剖析转归与病情和诊断的有关性。

从医学角度，临床医学专家要关注详细疾病诊断与病情的有关性，这样有益于剖析病情，辨证施治，评估预后。

而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为何会出现不一样的诊断结果，好像样诊断是肺炎的病人，为何有的能够治愈出院，有的可能死亡。

哪些结果与诊断和病情有关，哪些结果与诊断和病情不有关。

临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。

凡与诊断和病情有关的转归属于自然的、正常的，不然就要从诊断行为和其余方面剖析原由。

这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情有关性的意义。

管理者采纳的对策是针对不一样的病情，对医生医疗行为提出不一样的规范要求；同时还要对医生采纳的医疗行为进行评估，合理评论医生的检诊质量、效率、效益，激励医务人员放心临床工作，悉心全力的为病人服务。

综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为四句口诀：“纯真病例 AB型，复杂病例 CD型；急需办理是 B 型，需要急救是 D 型。

” 各种医务人员人员在理解掌握的基础上，很简单掌握这项管理技术，促使医院医疗质量管理水平的提升。

病例分型的方法：依照患者的病情和相应的基本医疗行为特色，将病例区分为纯真一般病例、纯真急症病例、复杂疑难病例、复杂危大病例四个种类；A型（纯真一般病例）：中青年患者居多、一般、纯真、慢性病为多，病种纯真，诊断明确，病情较稳固，不需重要急办理的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，花费一般低于CD 型，高于 B 型病例。

B型（纯真急症病例）：中青年患者居多，病种纯真、病情较急而需紧迫办理，但生命体征尚稳固，不属疑难危大病例，花费一般低于其余型病例。

C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

住院时没有生命危险，不需要急救，住院日长，花费耗费许多。

D型（复杂危大病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳固或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。

需要踊跃急救，住院日较 C 型短，花费耗费多。

依据“四型三线”分型法，划为纯真病例AB 型、复杂病例CD 型。

对正在住院的病例，主管医师依照每日病情变化，在疾病的动向演变中随时分型。

及时动向追踪病例分型管理，提升医疗服务质量。

“四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，有关科室的主管医师依据病人的病情和基本医疗行为特色进行病例分型。

依照“四型三线”理论采纳先划中线的原则初步区分为AB 型和 CD 型病例。

依据卫生部《住院病历首页》规范，可采纳首页分类法。

分型取用的主要变量是：年纪、住院状况、住院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、急救成功与否、特护、一级护理、切口愈合状况、住院次数、出院诊断。

(1)年纪＞ 70 岁或重生儿均为 CD 型病例；(2)住院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传得病均为CD 型病例；(3)住院时状况：住院时状况为危重急症的均为CD 型病例；(4)出院诊断同住院诊断不符、多系统病变均为CD 型病例；(5)住院后确诊日期：确诊时间＞7 天者为 CD 型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD 型病例；(7)急救：凡经急救者为CD 型病例；(8)手术操作：急诊手术者为B、D 型，三级以上手术均为CD 型病例；(9)会诊状况：院级会诊、远程会诊者为CD 型病例；(10)护理等级： I 级、特级、重症监护、特别护理者为CD 型病例。

(11)有三个以上诊断多为CD 型病例。

(12)接受输血的为CD 型病例凡具备以上12 项指标中任何 1 项条件，均区分为 CD 型病例，对于不可以分型的病例则依据诊断过程决定分型。

第二步：在第一步分型分出CD、AB 型的基础上，再依据 A 、B、C、D 型的特色进一步分型。

(1)第一依据首页分类法分出CD 型病例， AB 型病例则依据住院时状况即可简单分型。

(2)CD 型病例可依据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要踊跃急救与否，再区分为C 或 D 型。

AB 型再依占有否需重要急办理区分 A 或 B 型；(3)判断病情和诊断的时间界定原则上以住院时的状况为标准，住院此后出现的病情加重变化，则应检查能否因诊断处理不当所致。

因诊断处理不妥所致，不可以改正分型，照实属病情自然变化，可改正分型；(4)医院在以上基安分型标准的基础上，依据我院诊断技术水平拟订不一样级其他急诊和手术等级标准，以利于A、 B、型病例的诊治。

D 型病例的评论标准则一定有反应病情危重的有关指标。

(5)病例初步分型由主管医师以及上司医师在病人住院时完成，在首页上做出标志。

住院此后出现的病情加重变化，照实属病情自然变化，可改正分型。

病例归档后由科室质控员和病案管理人员依据首页资料对分型病例进行复核。

(6)病案室每个月将各型病例统计归类报表；内容包含各型病例总数、百分率、CD 型病例率、均匀住院日、均匀花费、花费超标率、各型死亡率。

(7)医教科依据每个月统计结果进行病例分型质量剖析及查核。

4、计算机病例分型方法:有条件此后医院信息科可在医院HIS 基础上安装病例分型质量管理程序和CC-DRGs 系统，对病例分型及花费进行及时控制。

实现分型自动化、质控标准化、操作规范化、评论智能化。

应用病例分型质量管理信息系统后医院要有以下评论指标：CD 率、病例质量优秀率、住院日超限率、医疗费超限率、出院患者满意度、病例质量综合值、每病床综合值、成本和毛收益。

医务科对病例分型的每个月评论指标统计结果及病例分型的及时质量进行剖析及查核。

5、分型花费监控经过病例分型管理，能够采纳设置同病种同型病例的医疗费用上限方式控制花费的增加。

即能够达到控制医疗质量的目的，又能获得降低医疗花费的效益。

(1)各型病例人均花费： A 、B 型病例人均花费较 C 、D 型病例医疗花费低、此中纯真急症的 B 型病例医疗费最低，复杂危大病例的 D 型花费最高， C 型病例人均花费较AB 型多， D 型病例人均花费是 C 型的三倍。