医疗终末质量病例分型质量及单病种费用控制评分表
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分:1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。
最高不得超过本书写项目的总分值。
如:病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，?90分为甲级病历;,70分又,90分为乙级病历;,70分为丙级病历(包括三个“单项否决”的不合格病历)。
二、各项说明:单项否决:将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录。
终末病人病历质量评分表
终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。
病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。
通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。
2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。
分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。
通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。
___。
___。
医院病历质量管理与提升。
医学出版社。
2018.___。
病案管理规定。
2019.。
终末病案质量评分表
终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。
通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。
评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。
2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。
3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。
4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。
5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。
6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。
7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。
8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。
评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。
结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。
单病种质量控制统计表
确诊病种名称
围手术期预防感染
姓名
性别
出生年月
科别住Leabharlann 天数住院天数入院时间
出院时间
费用
住院总费用
治疗费
药费
手术费
耗材费
检验费
医学影像费
其他
诊疗结果
痊愈
好转
无效
有无并发症
死亡
死亡时间：
死亡原因：
制表人科室主任签字上报日期
附件3：
单病种质量控制汇总表（月报）
姓名
性别
年龄
住院号
出院诊断
是否符合
住院天数
医疗费用
预后
（治愈/好转/致残/死亡）
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
科主任：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿
单病种质量控制指标：
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
-0.2/处
书写清楚
字迹潦草
-0.5/处
病历眉栏填写不全
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
医疗终末质量病例分型质量及单病种费用控制评分表
不达标按公 式计算：得分=（标准值/实际值）X分 值
单病种费用控
制
20
抽查不少于
30个能代表
同级医院诊
不达标按公
式计算：得分
=（标准值/
评估项
目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
疗水平的单
病种病平均
费用
实际值）X分
值，
4500元，3500元，
3000元
式计算：得分=（标准值/实际值）x分 值
当年住院C型病 例平均费用，三 级、二级和一级 医院分别为：
11000元，7000元，4100元
5
不达标按公 式计算：得分=（标准值/实际值）X分 值
当年住院D型病 例平均费用，三 级、二级和一级 医院分别为：
18500元，9500元，6100元
医疗终末质量病例分型质量及单病种费用控制评分表
（设百分制评分表，总分以7%权重计算）
评估项
目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
病例质
量
当年住院病例
CD型率，三级、
二级和一级医 院分别为：>
50%>35%>
20%
15
查统计报表
不达标按公 式计算：得分=（实际值/标准值）x分 值
治疗质
量
当年CD型病例转
归率》80%
45
查统计报表
不达标按公 式计算：得分=（实际值/标准值）X分 值
费用控
制Hale Waihona Puke 当年住院A型病 例平均费用，三 级、二级和一级 医院分别为：
6500元,3600元，2500元
5
查统计报表
不达标按公 式计算：得分=（标准值/实际值）X分 值
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
终末临床资料质量评分表
终末临床资料质量评分表
介绍
终末临床资料质量评分表是用于评估临床资料的准确性、完整性和可靠性的工具。
通过对临床资料进行评分，可以帮助医生和研究人员判断病例的可靠性，并提供有效的临床决策依据。
总分和评分标准
该评分表总分为100分，根据临床资料的质量分为以下几个方面进行评分：
1. 准确性（40分）：评估临床资料的准确性，包括诊断、疾病描述、治疗计划等的正确性和清晰度。
2. 完整性（30分）：评估临床资料的完整性，包括病史记录、体格检查、实验室检查、影像学检查等的详细程度和全面性。
3. 可靠性（20分）：评估临床资料的可靠性，包括数据来源的可靠性、数据记录的一致性和可验证性。
4. 格式和规范（10分）：评估临床资料的格式和规范性，包括文档结构的清晰性、术语使用的准确性和合理性。
如何评分
评分人员根据评分标准对每个方面进行评分，并将分数累加得
出总分。
评分时应尽量客观、公正地评估临床资料的质量，并避免
主观偏见的干扰。
应用场景
终末临床资料质量评分表主要应用于临床研究和医学教育领域，用于评估临床资料的质量，确保研究结果的可靠性和可信度，以及
提高医学教育的质量和效果。
结论
终末临床资料质量评分表是一项有益的工具，可以帮助评估临
床资料的质量，并提供有力的临床决策支持。
在使用评分表时，应
严格按照评分标准进行评分，以确保评估结果的客观性和准确性。
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查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
费用控制
当年住院A型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 6500元，3600元，2500元
5
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院B型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 4500元，3500元，3000元
单病种费用控制
20
抽查不少于30个能代表同级医院诊疗水平的单病种病平均费用
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值，
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院C型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：11000元，7000元，4100元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院D型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：18500元，9500元，6100元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
医疗终末质量病例分型质量及单病种费用控制评分表
（设百分制评分表，总分以7%权重计算）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
病例质量
当年住院病例CD型率，三级、二级和一级医院分别为：≥50%、≥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5%、≥20%
15
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
治疗质量
当年CD型病例转归率≥80%