医院病历质量评分表
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
中医医院住院病历质量评分表
10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。 字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣 按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病 位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴 时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情 别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内 况。要求内容真实、准确、具体。 容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确 录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。 、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分， 月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、 过 敏 史 1 分 ， 家 族 遗 传 病 史 1 分 ， 亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。 无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。 舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录 全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾 病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重 要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专 科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。
病历质量评分表
体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项 减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断 有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时 间减1分。 首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不 全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分 。 签名及时限 日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录 单无记录者签名各减2分， 手术记录单由第一助手书写而无手术医 师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室： 项目 病人姓名： 住院号： 性别 年龄
分 扣缺项内容及减分标准 扣分理由 分值 楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 首页及楣各项栏3分 填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分， 诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。 主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 病史8分 原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查 和诊疗情况)描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
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乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
*未在6小时内补记抢Байду номын сангаас记录
乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级
*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名
乙级
*非技术条件原因的诊断错误
乙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
3
主诉描述有缺陷
1
缺现病史
5
主诉与现病史不符
2
现病史发病诱因描述不清
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
2/次
会诊记录单有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
项目
分值
基本要求
考核内容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项
入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
乙级
*缺手术记录
丙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺某一部分
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录名
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
医院病历质量评分表
考评科室： 病历类型：运行 □ 存档 □ 考评时间： 年 月
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
病案首页10分
准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写
乙级
*传染病漏报
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
缺质控医师、护士签名
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次）
1
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
2
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论
3
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
考核内容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
缺（交）接班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成交（接）班记录
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述
2
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
项目分值
基本要求