归档病案质量评分表
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最新医院归档病历质量评分表
XXX人民医院归档病历质量评分表
科室：检查时间：年月日
Hale Waihona Puke 患者姓名年龄性别住院号
责任医师
责任医生
签名
主要诊断
项目
分值
主要存在问题
扣分
病案
首页
10
主要诊断是否正确
主要诊断编码填写是否正确
主要手术填写是否正确
主要手术编码是否正确
其他
入院
记录
20
病程
记录
25
CT、MRI检查是否记录完整
病理检查是否记录完整
细菌培养结果是否记录完整
抗菌药使用是否记录完整
化疗、输血是否记录完整
手术
相关
记录
10
手术相关记录
植入物相关记录
知情同意签署相关记录
三级医
师查房记录
10
出院
记录
10
辅助
检查
5
医嘱（合理用药、检查、耗材）
10
科主任/质控医生
总分
病历等级
质控科/病案科
总分
病历等级
病案管理委员会委员
总分
病历等级
注：“评分”按《四川省住院病历质量评分标准》执行，是否完整的项目画“√”或“×”表示，不涉及项目画“—”表示，无问题项目可以不填，存在问题项目应记录具体问题在相关栏目内。
科室：检查时间：年月日
Hale Waihona Puke 患者姓名年龄性别住院号
责任医师
责任医生
签名
主要诊断
项目
分值
主要存在问题
扣分
病案
首页
10
主要诊断是否正确
主要诊断编码填写是否正确
主要手术填写是否正确
主要手术编码是否正确
其他
入院
记录
20
病程
记录
25
CT、MRI检查是否记录完整
病理检查是否记录完整
细菌培养结果是否记录完整
抗菌药使用是否记录完整
化疗、输血是否记录完整
手术
相关
记录
10
手术相关记录
植入物相关记录
知情同意签署相关记录
三级医
师查房记录
10
出院
记录
10
辅助
检查
5
医嘱（合理用药、检查、耗材）
10
科主任/质控医生
总分
病历等级
质控科/病案科
总分
病历等级
病案管理委员会委员
总分
病历等级
注：“评分”按《四川省住院病历质量评分标准》执行，是否完整的项目画“√”或“×”表示，不涉及项目画“—”表示，无问题项目可以不填，存在问题项目应记录具体问题在相关栏目内。
病案首页数据质量评分表
住院病案首页数据质量评分标准
患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分
患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分
护理归档病历评分表
2020年护理病历评分表
评价项目
缺陷内容及扣分标准
扣分
标准
（每处）
医嘱单
1.医嘱漏签名或执行时间等，医嘱取消，护士未签字取消
0.5分
2.多项检查医嘱签同一时间
1分
3.长期医嘱执行科室与签字护士不是同一科室
1分
4..医嘱执行时间早于开医嘱时间、皮试结果时间不符合逻辑
1分
体温单
1.入院当天（体温单换页）体重或血压漏填、出入量未记录、
1分
5.出入量记录遗漏，量、种类、性质颜色记录不准确
0.5分
6.未体现中医特色。
1分
7.住院期间无个性化健康宣教内容
3
手
术
类
记
录
单
1.手术护理记录患者身份、手术部位、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间漏填或不正确、漏签名
0.5分
2.术前准备单评估项目、施行措施及效果填写错漏，缺签名
0.5分
3.手术安全核对单核对项目未签名
1分
3.风险告知书未签字（患者、护士、告知时间）
1分
住院须知
1.住院须知未签字或签字不完整，视同未告知。
2分
护
理
记
录
单
1.输血记录不符合要求
1分
2.内容书写缺项，交接班记录不连贯，记录内容缺乏连续性
0.5分
3.特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理没有记录
1分
4.生命体征测量的频次与医嘱及病情不相符，数值异常时没有复测或采取相应措施后没有复测记录
0.5分
4.麻醉护理记录单接诊时未填血压、心率、接诊护士
0.5分
5.手术部位确认书、手术清点单、手术护理记录单未签字
评价项目
缺陷内容及扣分标准
扣分
标准
（每处）
医嘱单
1.医嘱漏签名或执行时间等，医嘱取消，护士未签字取消
0.5分
2.多项检查医嘱签同一时间
1分
3.长期医嘱执行科室与签字护士不是同一科室
1分
4..医嘱执行时间早于开医嘱时间、皮试结果时间不符合逻辑
1分
体温单
1.入院当天（体温单换页）体重或血压漏填、出入量未记录、
1分
5.出入量记录遗漏，量、种类、性质颜色记录不准确
0.5分
6.未体现中医特色。
1分
7.住院期间无个性化健康宣教内容
3
手
术
类
记
录
单
1.手术护理记录患者身份、手术部位、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间漏填或不正确、漏签名
0.5分
2.术前准备单评估项目、施行措施及效果填写错漏，缺签名
0.5分
3.手术安全核对单核对项目未签名
1分
3.风险告知书未签字（患者、护士、告知时间）
1分
住院须知
1.住院须知未签字或签字不完整，视同未告知。
2分
护
理
记
录
单
1.输血记录不符合要求
1分
2.内容书写缺项，交接班记录不连贯，记录内容缺乏连续性
0.5分
3.特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理没有记录
1分
4.生命体征测量的频次与医嘱及病情不相符，数值异常时没有复测或采取相应措施后没有复测记录
0.5分
4.麻醉护理记录单接诊时未填血压、心率、接诊护士
0.5分
5.手术部位确认书、手术清点单、手术护理记录单未签字
病 案 质 量 考 核 评 分 表
2/处 所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处 死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2
其他不当：出院医嘱不清楚 1~2/处
3
理 化 检 查 5
文 字 书 写 10
总分
住院 48 小时以上有血尿常规 化验结果。有相应理化检查。所有 理化检查报告单应有标记。
外院检查未注明检查的时间、医院和检查号 1/ 项 检查结果记录不当：无特殊标记 1~2/项 缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项
4、 医嘱时间具体到分钟。（每页
第一个医嘱标明年、月、日、时间）
5、 取消医嘱使用红色墨水标注
“取消”字样并签字。
医嘱和病程记录不符 5/项
6、整理医嘱起始时间写原医嘱时
间，签名写整理人姓名。
未反映入院时、住院期间和出院时重要内容
项目包括：入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况6、 精神检查项目齐全：要求全面、 现病史缺少必要的鉴别诊断 2
系统地进行记录；有体格检查和辅 现病史缺少必要的“六要素” 1/项
助检查。
现病史没有反映出住院目的 1
考评时间：
得分
扣分理由
1
再住院患者现病史无以往病情摘要 2
三史遗漏一项 2
三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项
病案质量考核评分表
科室：
项目
首 页 15
入 院 记 录 20
姓名：
职称：
要
求
问
题
1、主治医师首页签名一般情况 24 缺项、填写不全或错误 0.5/项
10 小时以内完成。
药物过敏栏空白或填写错误 1
2、准确填写首页各项，不能空项。 缺主治医师签字、代签、签错 5/处
出
病历质量评分标准及病案质控评分表
病历质量考核评分标准
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
尉氏县人民医院归档病案质量评分表
尉氏县人民医院归档病案质量评分表
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。
本份病历最后得分：分
病历评审员签名：日期：
备注：1、本评分表满分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
2、如有本表中黑体字所述项之一者直接归属乙级或丙级病历，累计2项乙级项目者归属丙级病历。
3、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录者为丙级病历。
4、因病历记载有误导致严重医疗差错者为丙级病历。
5、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行项目例外扣分。
6、罚则：乙级病历罚款50元；丙级病历罚款100元。
XXXX医院归档病历质量评价表
XXXX医院归档病案质量评价表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病案评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分八部分，实行量化百分制，其中“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“出院（死亡）记录”占3分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占7分，“护理文书”占10分。
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占11项，“出院（死亡）记录”占1项，“基本要求及医嘱单”占3项，“知情同意书”占1项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
4、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
5、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
6、科室评比时得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
归档病案质量评分表
Байду номын сангаас
归档病案质量评分表
姓名 科别 病 一、首页及眉栏（5分） 二、入院记录（20分） 1.首次病程记录（6分） 2.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师 日常查房记录）（10分） 三、病程 3.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会 记录 诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记 （40分） 录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分） 4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访 视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点 记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12分） 四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分） 五、医疗知情同意书和委托书（10分） 六、医嘱、辅助检查、体温单（12分） 七、其他书写基本要求（5分） 八、其他 合计总分：100分 得分： 历 内 床号 容 住院号 病区 评分
归档病案质量评分表
姓名 科别 病 一、首页及眉栏（5分） 二、入院记录（20分） 1.首次病程记录（6分） 2.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师 日常查房记录）（10分） 三、病程 3.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会 记录 诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记 （40分） 录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分） 4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访 视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点 记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12分） 四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分） 五、医疗知情同意书和委托书（10分） 六、医嘱、辅助检查、体温单（12分） 七、其他书写基本要求（5分） 八、其他 合计总分：100分 得分： 历 内 床号 容 住院号 病区 评分
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前 访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术 后访视记录）（12分）
四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分）
五、医疗知情同意书和委托书（10分）
六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）
七、其他书写基本要求（5分）
合计总分：100分
归档病案质量评分表
姓名科别床号住院号Hale Waihona Puke 区病历内容科室自评
医院评分
一、首页及眉栏（5分）
二、入院记录（20分）
三、病 程记
录（40
分）
1、首次病程录（6分）
2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医 师日常查房记录）（10分）
3、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分）
科室评分
分
医院评分 分
科室评定人签名医院评定人签名
四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分）
五、医疗知情同意书和委托书（10分）
六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）
七、其他书写基本要求（5分）
合计总分：100分
归档病案质量评分表
姓名科别床号住院号Hale Waihona Puke 区病历内容科室自评
医院评分
一、首页及眉栏（5分）
二、入院记录（20分）
三、病 程记
录（40
分）
1、首次病程录（6分）
2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医 师日常查房记录）（10分）
3、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分）
科室评分
分
医院评分 分
科室评定人签名医院评定人签名