病历质量考核办法
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历质量考核细则1
规范书写
评价标准：书写规 范、格式统一、无
涂改、无空缺
信息准确
评价标准：信息真 实、准确、无误、 且诊断符合临床实
际
病历信息准确性的定义
病历信息准确性是指病历中所载信息与患者实际情况和医务 工作者所做工作一致的程度。
影响病历信息准确性的因素
医生因素
医生诊断思路错误、技术不熟 练、认识水平偏差等
患者因素
率和精度
标准的修订
及时修订病例质量 考核标准、质控工 作规程等相关文件， 以满足不断提高的
需求
病历质量考核工 作的重要性
病历是医疗行业中最核心 的文书之一，质量的高低 直接关系到医疗行为和效 果。因此，病历质量考核 工作尤为重要，可以有效 提升临床医疗水平，保障 患者的健康权益。
病例质量考核工作的 意义
病历质量考核细则
制作人：XXX 时间：20XX年X月
目录
第1章 病历质量考核细则简介 第2章 病历质量考核细则的适用范围与对象 第3章 病历质量考核细则的评价流程 第4章 病历质量考核细则的实施效果 第5章 病例质量考核细则的质量保障 第6章 病例质量考核细则总结
● 01
第1章 病历质量考核细则简 介
病历完整性是指病历中收录的信息全面、准确、规范，并且 能够真实反映患者就诊情况的程度。
影响病历完整性的因素
医生因素
医生对病历重要性认识不足、 技术不熟练、知识不足等
患者因素
患者未按医嘱治疗、不配合体 检、信息提供不全等
环境因素
工作环境、医院资源、制度设 计等
病历完整性的评价指标及标准
信息全面
评价标准：病史、 检查、诊断、治疗 和预后等信息齐全
改进。
护士反馈意见
绩效考核病历质量考评细则
内容
标准
扣分标准
扣分
扣分原因
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；
(2)治疗原则性错误扣3分；
(3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
(5)病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
15
(1)护理记录不全、不及时各扣1分；
(2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3)应有而无过敏试验记录扣2分；
(4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
病历质量检查考核 管理制度
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制定了病历质量检查考核管理制度。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。
本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。
一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。
然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。
为了解决这一问题，医院制定了病历质量检查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。
二、制度内容1. 病历书写标准（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。
（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。
2. 病历质量监督考核（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。
（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。
（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。
3. 病历质量考核指标（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。
（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。
4. 考核结果处理（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。
（2）良好级别：病历质量指标达到一定要求，医务人员继续监管，进行提高培训。
（3）待改进级别：病历质量指标不达标或发现错误，要求医务人员进行整改，并进行监管。
三、制度执行流程1. 日常监督（1）质控科每日随机抽查门诊、住院病历，评分和记录。
（2）质控科将每日监督情况反馈给科室，要求科室及时整改不达标问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历质量考核办法
病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：
一、病历质量控制体系
1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。
2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责
1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责
对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、处罚措施
（一）、入院记录、病程记录。
1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3处，每处扣5元。
2、入院记录、首次病程记录未按时完成，每份扣20 元。
3、入院记录、病程记录完成后医师未签名，每处扣5元。
上级医师查房记录，上级医师未签名，扣管床医生和上级医生各5元。
4、入院记录内容缺项或相关记录描述缺陷，每处扣5元。
5、过敏药物，医、护书写不一致，扣5元。
6、未按“病历书写规范”要求及时书写病志或缺病志，每处扣10元。
7、病历分型错误或C、D型病历缺鉴别诊断，每处扣10 元。
8、C、D型病历缺上级查房记录，每处扣10元。
9、转科记录未完成，分别扣转出、接收科室医师20元，接收记录未完成或格式不对（需另立专页），扣10 元。
10、死亡讨论记录内容不规范，每份扣50 元。
11、归档病历缺死亡讨论记录，每份扣款100元。
12、病历中患者姓名前后不一致，每份扣20元。
13、未按要求统一模板格式，每份扣10元。
14、归档缺入院记录、病程记录，每份扣50元。
（二）、手术相关记录。
1、缺术前讨论记录（II、Ⅲ、Ⅳ类手术），每份扣20元。
2、手术安全检查单、手术清点记录单术者未签名，每处扣5元。
3、手术记录未按时完成，每份扣20元。
4、手术记录主刀医师未签名，每份扣10元。
5、归档病历缺手术记录，每份扣50元。
（三）、检查报告单。
1、缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单，每处扣20元。
2、报告单书写不规范，每处扣10元。
3、化验单粘贴不规范或无眉批，每张扣5元。
4、归档病历医嘱开具的检查未见报告单或未检查不说明情况，每处扣20元。
（四）、谈话记录或知情同意书。
1、医患谈话记录未按时完成，每份扣20元。
2、医患谈话记录、告知书、相关同意书缺医患双方签名，每处扣10元。
3、谈话记录、同意书缺项，每处扣5元。
4、缺谈话记录、告知书或相关同意书，每处扣20元。
5、归档病历缺谈话记录、告知书或相关同意书，每处扣50元。
（五）、医嘱开具不规范，每处扣10 元；医师未签名，每处扣5元。
无出院医嘱，扣10元。
（六）、所有病历未按规定打印均视为未完成。
按以上处罚细则扣款。
（七）、归档病历缺项，按以上处罚细则扣款。
（八）、护理病历书写质控处罚细则见护理部具体要求。
（九）、发现一份Ⅴ级病历，扣相关责任人2000元。
（十）、督查中发现“三无”病历，扣责任人500元。
（十一）业务查房中，一个中度缺陷扣K值0.1分，一个重度缺陷扣K值0.5分。
（十二）环节质控查房按以上扣款，处罚到个人，若科室每月环节质控查房扣款超过100元，扣除科室K值0.3分。
以此类推。
（十三）每月终末质控病历扣款20元，扣K值0.1分，以此类推。
终末质控病历，科室在收到修改病历通知后1周内未借阅修改，扣科室相应K值分0.2分。
本处罚细则从下发之日起执行。
2015年1月20日。