医院病历质量管理奖惩办法

医院病历质量管理奖惩办法

为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。

一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。

二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。

三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。

四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。

1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。

1）病历质评﹤75分。

2）病历缺页致病历不完整。

3）病历丢失，抽查的病历无法提供。

4）终末病历缺入院记录，首次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。

5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。

6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7）疑难病例缺疑难病历讨论记录。

8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。

9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

10）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。

11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。

12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。

13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。

已经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会确定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处理，其责任人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内出现2份丙级病历年终取消科室评优资格。

2.符合以下条件之一者评定为乙级病历

1）病历质评分﹤90分。

2）病案首页信息未增写。

3）传染病漏报。

4）专科病历缺专科情况记录。

5）首次病程记录中缺拟诊或鉴别诊断、治疗计划。

6）缺新入院病人前三天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录，或手术病例术后3天无主刀医师查房。

7）新入院病人48小时或手术病例术前无上级医师查房记录。

8）缺少上级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至少一天一次，对病重病人查房至少两天一次。

9）缺阶段小结，或住院超过30天未按规定书写阶段小结。

10）抢救病人无抢救记录。

11）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者检查后在病程中注明并有其签字）。

12）转科病人无转出、转入记录。

13）新开展的手术，新技术手术或大型手术缺科主任签名确认。

14）占位性病变经手术治疗或缺病理检查报告单。

15）关键处有涂改（关键处涂改的指的是生命征的涂改，对器官左右的涂改，改动一个字对整句话意思有改变的涂改）。

16）模仿他人或代替他人签名。

经过科室质控的病历被院医务科检查确定为乙级病案给予相关科室罚款200元，其责任人必须在规定的时间内重写病历，以到达甲级病案为准。

六、病案首页不按要求填写者，缺一项扣经管医师20元。

七、入院记录24小时未完成每份扣50元；未按规定书写现病史、既往史、家族史、个人史、女性的月经史，体格检查中遗漏一个系统各扣50元；遗漏主要阳性体征，缺必要的专科或重要检查记录每次扣50元。

八、首次病程记录8小时内未完成一份扣50元；缺主要鉴别诊断每份扣50元。

九、病人入院48小时内无上级医师查房记录，扣100元。

十、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检

查结果无记录分析及处理记录或复查，病程记录未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施，对病情变化无分析和相应处理意见，未反映更改主要医嘱的理由，一次扣50元。

十一、三级医师查房记录上级医师应及时审阅修改、签名。转科记录、抢救记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主任签名，一处扣科室100元。

十二、手术病人无术前小结一次扣50元（急诊入院5小时内手术病人除外）；手术记录未在规定时限内（24小时）完成一次扣50元；无术后记录一次扣50元。

十三、各种知情同意书如：住院病人知情记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查同意书，特殊治疗同意书无医师或病人本人签字（患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属时，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法签字的情况下，由院长或授权的责任人签字），缺一扣50元。

十四、抢救记录内容有缺陷（如病情变化，抢救时间及措施、结果，参加抢救的人员姓名、职称）扣50元，危重病人不及时下达病危医嘱和病危通知书扣200元。

十五、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改或药品书写未使用通用名、不完整，使用不规范的缩写和化学元素符号，

不书写药物剂型、剂量、用法的一处扣20元。

十六、违反医疗原则和规范，用药不合理一次扣100元。

十七、检查报告单分类顺序黏贴好，检查报告单错帖、漏贴、丢失一份扣50元。

十八、入院诊断不明确后明确诊断无修正诊断，或病人出院前无出院诊断或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期，一处扣50元。

十九、院病历质量管理委员会抽查的运行病历被评定为重度缺陷的，每份给予相关科室罚款500元（所含缺陷不再另行处罚）。

二十、科室病历质控成绩突出，月病历甲级率达到95％以上，未出现丙级病历，每月奖励科室每份病历10元，每月统一发放到科室（由科主任自行统筹安排）。

二十一、每季度由院病历质量管理委员会通过医务科组织对归档病历进行抽查评价，所在科室病历甲级率≥95％，未出现丙级病历每季度奖励科室每份病历10元，每季度统一发放到科室（由科主任自行统筹安排）。