核心制度-12病历管理制度
12个护理核心制度
12个护理核心制度在现代医疗服务领域，为了确保患者的安全和提供高质量的护理，各个医疗机构都制定了一系列护理核心制度。
这些核心制度是基于研究和实践经验总结而来，旨在规范和保障护理工作的执行。
本文将介绍12个常见的护理核心制度，并分析其重要性和实施方法。
1.患者隐私保护制度患者隐私保护是护理工作的首要任务。
医疗机构应制定相关政策，明确患者的隐私权利，限制护理人员在未经患者同意的情况下获取、使用或泄露患者的个人信息。
2.感染控制制度感染控制是防止交叉感染的重要措施。
护理人员应遵循严格的洗手和消毒要求，使用个人防护设备，并参与感染病例报告和流行病学调查。
3.用药管理制度用药管理是护理过程中的重要环节。
医疗机构应建立完善的用药管理制度，包括药品采购、储存、配药、给药和用药记录，确保患者用药的安全和有效性。
4.安全防范制度护理工作中安全是最基本的要求。
医疗机构应加强对医疗器械和设备的维护和管理，确保其正常运作；加强患者跌倒和烫伤的预防，减少不必要的安全事件。
5.疼痛管理制度疼痛是患者常见的症状之一，护理人员应根据患者的疼痛程度和特点，采取适当的疼痛缓解措施，提高患者的生活质量。
6.护理文化建设制度医疗机构应倡导人文关怀、尊重和关爱患者的护理文化，通过培训和教育活动，提升护理人员的职业素养和护理质量。
7.病情观察制度护理人员应密切观察患者的病情变化，定期记录和评估患者的生命体征并及时报告医护人员，以便采取相应的治疗措施。
8.护理记录制度护理记录是护理工作的重要组成部分。
医疗机构应制定护理记录规范，明确记录内容和格式要求，确保护理记录的准确性和完整性。
9.患者家属沟通制度护理人员应积极与患者家属进行沟通，了解患者的需求和家属的关切，提供相关的咨询和支持，增强患者家属对护理工作的信任和理解。
10.突发事件应急制度突发事件的发生在医疗服务中时有发生，医疗机构应制定相应的应急预案，指导护理人员在紧急情况下迅速反应，保障患者的安全。
核心制度之病历管理制度
核心制度之病历管理制度一、病历管理制度的意义和重要性1.1 病历管理制度的意义病历是患者就诊和治疗的重要记录，而病历管理制度是保障患者权益和医疗质量的重要措施。
病历管理制度的建立可以规范病历记录、保护患者隐私、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保障医疗安全等，具有重要的意义和价值。
1.2 病历管理制度的重要性良好的病历管理制度不仅可以提高医疗机构的服务质量和管理水平，还可以维护患者的合法权益，降低医疗事故和医疗风险，对于医疗机构的可持续发展和良好社会声誉具有不可替代的重要性。
二、病历管理制度的内容和要求2.1 病历管理制度的内容（1）病历的书写规范：要求医务人员按照统一的格式和规范书写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
（2）病历记录的真实性和完整性：要求医务人员记录的内容真实、准确，必须反映病情的全貌，不能造假或漏写。
（3）病历的保密性：要求医务人员严格遵守医疗机构的保密制度，保护患者的隐私和个人信息，不得私自泄露患者病历内容。
（4）病历的归档和管理：要求医疗机构建立完善的病历归档和管理制度，包括病历的整理、归档、检索、保管、销毁等方面的规定和要求。
2.2 病历管理制度的要求（1）严格遵守病历管理制度的规定和要求，确保病历记录的真实、准确和完整。
（2）健全绩效考核机制，对病历记录不良或违反管理制度的行为给予相应的处罚和纠正。
（3）加强病历管理制度的宣传和培训，增强医务人员的法律意识和职业操守，提高病历管理的专业水平和素质。
（4）建立病历质量抽查制度，定期对病历记录进行抽查和审查，发现问题及时纠正。
三、病历管理制度的执行和监督3.1 病历管理制度的执行医疗机构要加强对病历管理制度的执行，确保病历的真实、准确和完整。
具体做法包括：（1）建立完善的病历管理组织架构和工作机制，明确各级管理人员和相关部门的职责和权限。
（2）加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的管理意识和能力，增强病历管理的专业水平。
十八项医疗质量安全核心制度—病历管理制度超全解读
十八项医疗质量安全核心制度——病历管理制度超全解读基本要求：1.医疗机构应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
住院运行病历质量控制管理根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》（鄂卫生计生通〔2016〕108号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制指标（征求意见稿）》（2020年），结合医院实际，制定《武汉协和医院运行病历质量考核评分标准》。
住院病历质量控制类别和内容根据运行病历质控内容，分为及时性、完整性和内涵质量质控。
根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。
病历管理制度推送安排■病历书写人员资格要求■书写病历的时限要求■书写病历的签名要求■知情同意书种类、内容和要求■协和医院运行病历考核方案病历书写人员资格要求总体要求：1、医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
各类病历人员资格要求门（急）诊病历记录✦接诊医师（首诊医师）书写入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书✦经治医师书写首次病程记录、日常病程记录✦由经治医师或值班医师书写。
日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
核心制度中病历管理制度
核心制度中病历管理制度一、病历管理制度的意义病历是患者诊疗过程和结果的反映，是医务人员进行医疗活动的基础和依据。
病历管理的规范与否关系到医疗质量和医疗安全，对于提高医疗服务质量，降低医疗事故风险，保障患者权益起着重要作用。
建立健全的病历管理制度可以使病历信息规范、完整、准确、及时，有助于各部门间信息的传递和共享，提高医务人员工作效率，提高医疗服务质量，降低医疗纠纷风险，保障患者权益，维护医疗秩序。
二、病历管理制度的内容与要求1、病历管理的组织机构和责任（1）医疗机构应当成立病历管理部门（科室），设立全职病历管理干部；（2）明确病历管理人员的责任与权利，建立健全病历质量评审机制，责任明确；（3）制定病历管理操作规范，确保医务人员按规定书写记录。
2、病历书写要求（1）要求医务人员书写病历时认真仔细，字迹清晰，内容完整、准确；（2）病历书写应当符合规范要求，包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；（3）对书写不规范的医务人员进行及时指导与纠正。
3、病历保密规定（1）医务人员必须保守患者个人信息的秘密，严禁私自翻阅、泄露患者病历；（2）病历管理部门要做好保密措施，确保患者隐私权受到保护。
4、病历存档和归档（1）建立病历存档制度，确保病历信息及时、安全保存；（2）建立病历归档制度，规定归档时间和方式，备案管理。
5、病历质量评审（1）定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正；（2）建立病历质量评审制度，确保病历质量符合标准要求。
6、病历信息安全保障（1）建立病历信息系统，确保信息安全，防止病历信息泄露；（2）加强对电子病历的管理，确保电子病历信息的完整性和安全性。
三、病历管理制度的落实与考核建立健全的病历管理制度只是第一步，更重要的是要加强对制度的落实与执行。
医疗机构要建立科学的考核机制，对病历管理的执行情况进行监督和检查，对工作不力的部门和个人进行纠正和处罚。
四、结语病历管理制度是医疗机构的重要制度之一，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者权益具有重要意义。
医疗质量管理-十二项核心制度
医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救.如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加.主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行2 4小时负责制,实行早晚查房.3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师）临时检查患者。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
18项核心制度 病历管理制度
18项核心制度病历管理制度1.病历书写规范制度：规定病历书写的基本要求和规范，确保病历的准确、完整和规范化。
2. 病历保密制度：明确病历保密的范围和原则，保障患者隐私权。
3. 病历查阅制度：规定病历查阅的程序和要求，确保病历查阅的合法性和安全性。
4. 病历存档制度：规定病历存档的程序和要求，确保病历的安全保存和有效利用。
5. 病历质量管理制度：建立病历质量评估体系，促进病历质量的不断提高。
6. 病历审核制度：明确病历审核的职责和程序，确保病历的准确性和规范性。
7. 病历归档制度：规定病历归档的程序和要求，确保病历的有序归档和方便检索。
8. 病历整理制度：规定病历整理的程序和要求，确保病历的完整性和规范化。
9. 病历电子化管理制度：建立病历电子化管理系统，提高病历管理的效率和质量。
10. 病历信息安全制度：确保病历信息的安全存储和传输，防止信息泄露和滥用。
11. 病历借阅制度：规定病历借阅的程序和要求，确保病历的安全借阅和利用。
12. 病历销毁制度：规定病历销毁的程序和要求，确保病历的安全销毁和无害化处理。
13. 病历追溯制度：规定病历追溯的程序和要求，确保病历的准确性和全面性。
14. 病历管理责任制度：明确病历管理的责任分工和职责，确保病历管理的效率和质量。
15. 病历教育培训制度：建立病历管理教育培训体系，提高员工的病历管理能力和素质。
16. 病历管理考核制度：建立病历管理考核制度，促进病历管理的不断改进和提高。
17. 病历管理信息公示制度：建立病历管理信息公示制度，促进病历管理的透明度和公开性。
18. 病历管理投诉处理制度：建立病历管理投诉处理制度，及时处理和解决患者的投诉和意见。
十二项核心制度
十二项核心制度：首科首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、值班、交交班制度。
首科首诊负责制度1.门诊或急诊病人挂号就医时，首科首诊医生应抱着高度的责任心为病人跟踪服务，不得以任何理由推诿病人。
2.首诊医生应认真询问病史、体魄检查和书写好门诊病历。
3.若是非本专科的病人，由首诊医生负责请相应专业医师会诊。
4.危重病人或行动不方便的病人应由首诊医生负责请相关会诊医生到现场会诊，全程负责直至肯定诊断方向和收治科室。
若诊治有困难，须按会诊制度或转院制度执行。
查房制度一、查房是病区最重要的医疗活动之一，时各级医师对病人进行诊断医治的一项大体办法。
各级医务人员必需重视查房工作，不断增强基础知识学习和大体技术的训练，更新知识，提高查房的质量。
二、科主任、主任（副主任）医师每周至少查房二次；主治医师每日至少查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次，有带教任务的科室要开展教学查房。
1.科主任、主任（副主任）医师查房内容主要时：解决下级医师诊治有困难的病例，抗感染药物应用是不是合理，重点检查疑难病例、重危病员的诊断和医治，决定重大手术和特殊检查医治，抽查医疗护理质量，结合重点病例进行示教，培育指导下级医师。
护士长每周一次参加科主任查房，吸取意见，检查护理质量。
2.主治医师查房内容是：对所管的病人分组进行系统查房，重点对新入院、重危、诊断未明、医治效果不佳的病员进行检查与分析讨论，检查病历并纠正下级医师在诊断、医治、记录方面的错误及不妥的地方，肯定入院诊断，检查医嘱执行情形和医治效果，抗感染药物应用是不是合理，听取医护人员的反映和病人的陈述，了解病情转变，是不是要进行会诊，决定出（转）院。
3.住院医师查房内容是：每日上午、下午或晚上各一次，重点巡视检查和处置危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视检查一般病员，对检查报告单的结果进行分析，提出进一步检查或医治意见，检查当天医嘱执行情形，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，对危重病例，疑难病例及时向上级医师报告。
2023十八项医疗核心制度-病历管理制度
十八项医疗核心制度病历管理制度定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
一、病历书写与打印基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺，杜绝拷贝行为导致的原则性错误。
客观是指记录患者客观存在的信*息；真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。
2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完成。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。
十二项医疗核心制度(4篇)
十二项医疗核心制度一、首诊医师负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、术前讨论制度五、死亡病例讨论制度六、会诊制度七、手术分级管理制度八、危重患者抢救制度九、交接班制度十、查对制度十一、分级护理制度十二、病历书写与管理制度十三、临床用血安全管理审核制度十四、新技术新业务准入制度十五、医患沟通制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、手术安全核查制度十八、临床“危急值”报告制度十九、医疗不良事件上报制度二十、信息安全管理制度十二项医疗核心制度（二）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度5五、急诊会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度12十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度234678____1____十三、病历管理制度17十四、分级护理制度19医疗十三项核心制度一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、医生值班交接班制度十一、新技术准入制度十二、病历管理制度十三、临床用血审核制度护理十五项核心制度一、护士注册执业管理制度二、护理质量管理制度三、查对制度四、分级护理制度五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、值班交接班制度八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度十、护理查房制度十一、护理会诊制度二、护理病历讨论制度十三、消毒灭菌隔离制度十四、护理缺陷管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度十二项医疗核心制度（三）一、首诊负责制1、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），首诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。
2、若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。
（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名）。
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病历管理制度
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号），注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。
4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
6、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。