病历质量奖惩规定(定稿)

巫溪县人民医院病历质量奖惩规定

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。

一、优秀病历评定标准

以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、缺陷病历判定标准

(一)乙级病历判定标准

1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审

表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条

者即为乙级病历：

1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺

诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；

2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案；

3)死亡病历缺死亡前的抢救记录；

4)危重病例缺科主任或副主任医师以上

人员查房记录；

5)新开展及大型手术无科主任或授权医

师签名；

6)缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；

7)缺手术记录；

8)首页医疗信息未填写；

9)传染病漏报；

10)缺出院（或死亡）记录；

11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；

12)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；

13)缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；

14)缺整页病历记录造成病历不完整；

15)有明显涂改者；

16)在病历中摹仿他人或代替他人签名；

17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致

的原则性错误

2.单份病历评分＜90分、≥75分判定为乙级

病历

(二)丙级病历判定标准

1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；

2.缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；

3.单份病历评分＜75分判定为丙级病历

三、优秀病历奖励条例

(一)每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值(≥75分)，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

(二)全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励3000元，质控员奖励1000元。

四、缺陷病历惩处条例

(一)出现1份乙级病历的医疗组扣除绩效100元。

(二)出现1份丙级病历的主管医生扣除绩效500元，同时扣除科室绩效1000元。

(三)主管医生任现职期内，出现5份乙级病历或者1份丙级病历延迟1年职称晋升，出现10份乙级

病历或者2份丙级病历延迟2年职称晋升，依此类推。出现丙级病历的主管医生将被记录不良记录，3年取消外出进修、学习机会。

五、本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量管理委员会所有

二〇一一年十月十日

附：《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》