病历质量管理规定
病历书写质量管理规定
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理规定病历是医疗过程中重要的记录文件，对于患者的诊疗、护理和医疗质量评价具有重要意义。
为了提高病历书写质量，规范医务人员的行为，保证医疗质量和安全，医疗机构制定了病历书写质量管理规定。
本文将详细介绍病历书写质量管理规定的要求和执行方法。
1. 病历书写的要求医务人员在书写病历时，应该遵循以下要求：1.1准确性病历中的内容必须准确无误地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果和诊断结论等。
医务人员需仔细核对和确认每一项重要信息，以确保准确性。
1.2规范性病历需要按照统一的格式书写，包括病历首页、入院记录、查体记录、手术记录、病程记录等。
每个部分的内容和顺序需符合标准，以使病历的结构和内容更加规范化。
1.3完整性病历应包含患者就诊的全部信息，医务人员应全面记录患者的疾病情况、治疗过程、护理措施和病情变化等。
任何重要信息的遗漏都有可能对患者的诊疗造成不良影响。
2. 病历书写的执行方法2.1书写工具医务人员应使用符合规范的病历书写工具，如规定的纸张、墨水或者电子病历系统。
书写工具的质量和合理使用对于书写质量至关重要。
2.2文书规范与字迹清晰医务人员应使病历的字迹清晰、工整，确保每一个字母和数字都能被正确辨认。
字迹混乱或模糊不仅影响查阅和理解，也可能导致患者信息的错误解读。
2.3病历语言规范医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和专业词汇，确保内容表达准确、明确。
避免使用俚语、隐语或不当词汇，以免引起歧义和误解。
2.4核实与修改医疗机构要鼓励医务人员在书写病历前，对相关信息进行核实和确认。
如果在书写过程中发现错误或遗漏，应及时进行修改并在之后的病历记录中进行说明。
2.5签名与审核医疗机构要求医务人员在书写完成后，在病历中进行签名或盖章确认。
同时，需要有相应的审核制度，由专业人员对病历进行审核，以确保内容的准确性和完整性。
3. 病例书写质量的质量检查和反馈3.1定期质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，包括对书写内容、格式规范性和页码标识等进行检查。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定1. 引言病历是医疗机构中重要的文书记录之一，对于确保医疗质量和提供优质医疗服务至关重要。
为了保障病历质量，医疗机构应建立完善的病历质量监控管理规定。
本文将详细介绍病历质量监控管理的原则、目的和具体措施，旨在提高病历质量，促进医疗机构的规范化发展。
2. 病历质量监控管理的原则病历质量监控管理应遵循以下原则：（1）合法性和规范性原则：病历质量监控管理必须符合相关法律法规，并且要求病历记录规范准确。
（2）全程性原则：病历质量监控管理要覆盖病历记录的全过程，从患者就诊到出院或治疗结束的全程都需要监控。
（3）全面性原则：病历质量监控管理要对病历记录的各个方面进行全面监控和管理，包括病历记录的完整性、准确性、规范性和及时性等。
（4）持续性原则：病历质量监控管理是一个持续的过程，需要定期监控和评估，及时发现问题并进行改进。
3. 病历质量监控管理的目的病历质量监控管理的目的是为了提高病历质量，确保病历记录的准确性和规范性，保障医疗服务的质量和安全。
具体目的如下：（1）及时发现和纠正病历记录中的错误和问题，避免对患者诊疗产生不良影响。
（2）规范病历记录的格式和内容，确保病历的完整性和准确性。
（3）提高医务人员对病历记录的重视程度，增强其责任感和专业水平。
（4）提供医疗质量的评价依据，为医疗机构的质量管理和绩效评估提供支持。
4. 病历质量监控管理的具体措施为了有效实施病历质量监控管理，医疗机构可以采取以下具体措施：（1）制定病历质量监控管理制度：医疗机构应制定明确的病历质量监控管理制度，明确病历质量监控的职责和要求，规范各个环节的操作。
（2）定期开展病历质量检查：医疗机构应定期开展病历质量检查，对随机选取的病历进行全面审查，发现问题并进行整改。
（3）建立病历质量评估指标体系：医疗机构可以建立科学合理的病历质量评估指标体系，对病历记录的完整性、准确性、规范性等方面进行评估。
（4）培训医务人员：医疗机构应开展相关培训，提高医务人员对病历质量监控管理的认识和操作能力，确保其能够正确记录和管理病历。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定一、目的和范围住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。
为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。
本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。
二、基本要求1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。
b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。
c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。
d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。
2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。
c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。
d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等，并记录治疗效果。
f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护理措施等。
g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。
3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进行保存，一般不少于15年。
三、质量监控措施1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病历进行内审，确保病历的合规性和准确性。
2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。
3. 医学会议讨论：定期组织医院内部的医学会议，讨论和解析住院病历中的典型案例，促进经验交流和质量提升。
4. 病历教育培训：医院应加强对医务人员的病历书写培训，提高其撰写和管理病历的能力和素质。
四、质量管理责任1. 医院负责人应高度重视住院病历的质量管理工作，明确相关的责任和要求。
病历质量管理规定
病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定;第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历;病历归档以后形成病案;第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理;第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历;电子病历与纸质病历具有同等效力;第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专兼职人员,负责病历和病案管理工作; 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度;医疗机构医务部门负责病历的质量管理;第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料;第七条医疗机构应当建立门急诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码;已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索; 门急诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码;第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和中医电子病历基本规范试行要求书写病历; 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重病危患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料; 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录;第十条门急诊病历原则上由患者负责保管;医疗机构建有门急诊病历档案室或者已建立门急诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门急诊病历可以由医疗机构负责保管; 住院病历由医疗机构负责保管;第十一条门急诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管;第十二条门急诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门急诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门急诊病历归档;第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管;因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管; 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历; 患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专兼职人员统一保存、管理;第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历;第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅;查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还;查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构; 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定继承人或者其代理人;第十八条医疗机构应当指定部门或者专兼职人员负责受理复制病历资料的申请;受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核;一申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;二申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；三申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；四申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书;第十九条医疗机构可以为申请人复制门急诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料;第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:一该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；二经办人本人有效身份证明；三经办人本人有效工作证明需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致; 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料;合同或者法律另有规定的除外;第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制;第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专兼职人员通知病案管理部门或专兼职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记;第二十三条医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费;第二十四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件; 医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件;第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管;第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用; 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存; 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施;第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存; 第二十九条门急诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年; 第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管; 医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管; 第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释;。
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病历质量管理规定
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。
(3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程
1、严格执行三级质量控制:
(1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。
要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。
修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。
各级医师签字必须履行职责,不流于形式。
各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。
并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在
科室病历书写质量考核登记本中。
(2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。
随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。
每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。
发现问题及时反馈,限期整改。
3)定向监控:由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。
对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
(3)三级质控:由院长或业务副院长牵头,质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。
每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控法:
(1)运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。
应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠
纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。
主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。
各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。
质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
(2)归档病历质量监控由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查。