病历质量管理办法
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。
为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。
二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。
2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。
3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。
三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。
2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。
3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。
（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。
（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。
（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。
2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。
卫生部病历管理制度办法
第一章总则第一条为加强病历管理，规范病历书写，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗法》及有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级各类医疗机构及医务人员。
第三条病历是医务人员在诊疗过程中对病人病情、诊断、治疗、护理等信息的记录，是医疗活动的重要资料，具有重要的法律效力。
第四条病历管理应当遵循以下原则：（一）真实性：病历内容应当真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：病历应当及时书写，不得拖延；（三）规范性：病历书写应当符合国家有关规范和标准；（四）保密性：病历信息应当保密，不得泄露。
第二章病历书写要求第五条病历书写应当符合以下要求：（一）病历格式：病历应当采用统一的格式，包括病人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等部分；（二）内容要求：病历内容应当详实，包括病人的病情变化、诊疗过程、治疗效果等；（三）字迹要求：病历书写应当字迹工整，易于辨认；（四）签名要求：病历书写完成后，应当由医师、护士等医务人员签名或盖章。
第六条病历书写应当遵循以下程序：（一）病人入院时，应当立即填写病历；（二）诊疗过程中，随时记录病情变化；（三）病人出院前，应当完成出院小结。
第三章病历管理职责第七条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理职责，加强病历管理。
第八条医疗机构负责人应当对病历管理负总责，确保病历真实、完整、规范。
第九条医师、护士等医务人员应当严格执行病历书写规范，保证病历质量。
第十条病历管理部门应当负责以下工作：（一）制定病历管理制度和规范；（二）组织开展病历质量检查和评估；（三）对病历书写不规范的行为进行纠正和处理；（四）对病历信息进行保密。
第四章病历质量检查与评估第十一条医疗机构应当定期对病历质量进行检查与评估，包括以下内容：（一）病历书写是否符合规范；（二）病历内容是否真实、完整、准确；（三）病历信息是否保密。
第十二条病历质量检查与评估结果应当及时反馈给相关医务人员，并采取相应措施改进。
病历质量管理实施方案
2023年病历质量管理实行方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，由于病历是医护人员对病人诊疗过程的所有记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。
患者出院时病历通过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是解决医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。
已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的一、管理办法（一）实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，一方面科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。
出科病历要达成甲级病历规定。
医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1、定期组织全院性医疗质量大检查；2、配合值班领导检查；3、各种临时性不定期检查。
（二）检查内容1、病历书写格式严格按照2023年病历书写基本规范规定的书写格式书写。
2、病历内容严格按照2023年病历书写规范对门急诊、住院病历书写规定进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。
例如：入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查(特殊治疗)批准书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。
特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的贯彻进行检查。
3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认（三）由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。
成立病历质量管理委员会，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
（四）病历质量评价采用核算制。
病历质量检查结果直接参与分派中去，尽量联系到个人，不能拟定个人的要联系到科室。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度病历是医疗机构的重要文书，是医生诊疗和护理工作的重要依据。
为保证病历的质量和准确性，提高医疗质量，我院制定了病历质量管理制度。
一、病历书写规范1.病历要求书写清楚、工整，字迹要规范。
其中，姓名、性别、年龄、科别、体温等必填内容要特别注重。
2.病历要及时记录病人的主诉、现病史、既往史和家族史等内容，并结合体格检查和辅助检查的结果进行全面准确的诊断。
3.病程记录要详细、准确，每日必须记入主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、排尿、大便等内容，对疗效观察及时记录，特殊情况要及时汇报。
二、病历核查和整改1.每天由主治医生和住院医师对病历进行核查。
对于存在错误、病程记录不全等问题的病历，要及时通知责任医师整改。
2.对于需要整改的病历，责任医师必须在24小时内进行整改并填写整改说明。
整改完成后，再次核查病历，并对整改有效性进行评估。
三、病历归档和保存1.每天结束后，病历由护士或医生收集并送到病历室，由专人负责归档。
2.病历室按患者姓氏、住院号等分类整理，确保病历的准确性和顺序性。
3.病历必须妥善保存，保存期限为20年。
期满后，病历室要进行清理，并将整理出来的病历移交给医院档案室妥善保存。
四、病历质量检查和评估1.每月对病历进行质量检查，检查内容包括：病历书写规范性、完整性、准确性等。
2.根据检查结果，对存在问题的病历进行警示和整改，并记录在病历质量监控表中。
3.每季度对病历质量进行评估，评估内容包括：病历整体质量、核查和整改情况等。
评估结果作为改进病历质量的依据。
五、加强病历质量培训1.组织医务人员定期进行病历质量管理培训，提高医务人员对病例质量的重视程度。
2.培训内容包括病历书写规范、记录要点、疑难病历整改方法等。
同时，通过案例分析和讨论，提高医务人员对病历质量的敏感性和准确性。
通过建立病历质量管理制度，我院加强对病历的管理和监督，提高了病历的准确性和质量，有效提升了医疗服务的水平和医患关系的和谐程度。
病历质量控制管理办法
3、严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历；
（2）主治医师（或二级医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；
（3）科主任或副主任职称（三级医师）以上医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
(三)终末质量控制
1、病案室负责检查并审核出院病历的等级，将存在问题以书面形式通知科室，科室医师在接到通知后，应在3个工作日内完善，并交回病案室。
2、病案室每月抽取3%-5%病案以及所有死亡病历（从病案室抽取所有出院病历），组织一次归档病历质量检查。各临床科室质控医师或主治（二级医师）以上职称医师每月2人轮流兼任病案室质控医师，组成院级病案质量质控小组，每月两天对所有归档前出院病历进行质控，结果列入质控考核和绩效考核。“院级病案质量质控小组”的工作既有利于提高我院病历质量管理工作水平，也有利于规范科室病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。凡不服从医院安排，不按时参与、不负责任、不履行质控职责者，取消年度评先评优，并由医务部上报医院通报批评并与职称晋升挂钩。
年月日
复印人签字
复印总页数
申请人签字：
代理人签字：
申请时间
科室审批意见
□同意□不同意
签 名
医务部审批意见
□同意□不同意
签 名
备
注
1、本申请书根据国家卫计委《医疗机构病历管理规（2013版）》制定。
2、病历复印完毕后，请患者/代理人务必与医疗机构双方当场确认无误。
3、需提供患者/代理人有效身份证明复印件一份。
***人民医院
病历质量控制管理办法
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
病历质量控制办法
病历质量控制办法一、背景介绍病历是医疗机构的重要文书之一，记录了患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息，对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
因此，保证病历的质量是医疗机构必须重视和加强的工作。
二、目标和原则1. 目标：建立科学、规范、完整、准确的病历质量控制办法，提高病历质量，确保医疗服务的安全性和有效性。
2. 原则：全员参预、科学规范、持续改进、信息安全。
三、病历质量控制办法的具体内容1. 病历书写规范：a. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确或者不规范的语言。
b. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
c. 病历应包括医师的签名、日期和时间，以确保责任和可追溯性。
2. 病历审核机制：a. 设立专门的病历审核人员，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，对病历中的诊断和治疗方案进行评估和指导。
c. 审核人员应及时反馈问题和建议，并与医师进行沟通和讨论，以促进医师的专业成长。
3. 病历质量评估：a. 定期进行病历质量评估，以检查和评估病历的准确性、完整性和规范性。
b. 评估结果应以定量化指标为基础，包括病历错误率、病历缺失率等，以便及时发现问题并采取纠正措施。
c. 评估结果应向相关人员进行反馈，并制定改进计划，以提高病历质量。
4. 病历培训和教育：a. 对医师和医务人员进行病历书写规范的培训和教育，提高他们的病历书写能力和质量意识。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历审核要点、病历质量评估等，以提高医师对病历质量的重视程度。
5. 信息安全保护：a. 加强对病历信息的保密和安全管理，确保患者的隐私权不受侵犯。
b. 建立完善的信息安全管理制度，包括病历信息的存储、传输和使用等方面的规定，防止信息泄露和滥用。
6. 病历质量监测和反馈：a. 设立病历质量监测小组，定期对病历质量进行监测和评估。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
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病历质量管理办法
潜山济民医院病历质量管理办法一、门诊病历管理:
(一) 门诊病历封面或首页内容包括:患者姓名、性别、出生
年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药
物过敏史等项目，必须逐项填写，不可漏项。
录必须书写就诊时间、主诉、现病史、既往(二) 初诊病历记
史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断
及诊疗意见和医师签名。
复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必
要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诊疗处理意见和
医师签名。
(三) 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。
交病
人自己保管。
(四) 留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存
护办室，观察结束后交病人保管。
二、现病历管理:
(一)护办室备用病历各种记录表格必须按《住院病历排列顺序》规定编好。
其中特殊记录单:术前小结、医患沟通记录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室护士各专科治疗要求编入病历第6项中。
“住院病人满意度调查表”不再编入现病历，而作为医院改进工作，考察医务人员医德医风、
评选先进个人、先进科室的重要材料集中收集。
(二)护办室接到患者住院证后，立即给患者安置床位，测量T 、p 、R、 Bp、体重，记录入院时间，填写过敏药物和宣教告知工作。
在24小时内将“住院病人满意度调查表”交给患者，要求填好后在出院前投入意见箱内。
(三)经治医师接诊新入院患者必须认真详细询问病史，全面仔细进行体格检查。
按照《卫生部病历书写规范》及时书写各项记录，切实达到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。
(四)凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗的(如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等)都必须要有“医患沟通记录”和“知情同意书”
(五)现住院病例后必须附有患者门诊病历。
出院前经治医生应在门诊病历附页中写好“住院小结”，出院时随同门诊病历交给患者自己保管。
三、归档病历管理
(一)患者出院后两天内，护办室应根据各科要求医师书写的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档顺序整理好，由质控护师(士)对照《护理文书质量评分表》规定项目检查护理文书质量，评定得分，并按10分标准值换算后填入《住院病历质量检查评分表》相应栏内。
两份评分表质控人员均要签名。
护办室将已整理好的病历逐份登记，点数交给经治医师签收。
(二)经治医师应系统全面检查病历全部内容，做到有项必填，不可遗漏，但不允许篡改原始记录内容，要保持原始记录的真实性和客观性。
进一步检查归档病历各项记录排列顺序，编好页码，按《住院病历质量检查评分表》规定项目检查初步评分级后，交给上级医师复审评分定级、签字。
住院超24小时者)必须在一周内进行“死亡病死亡病例(
例讨论”，并将其整理归纳写入病程记录中。
经治医师接收病历后必须在三天内(死亡病例的住院病历在四天内)完成上述整理工作，再交回护办室护士签收。
(三)护办室将各科医师交回的病历集中整理后送交病案室签收。
(四)病案室按规定整理装订、登记、编码、统计等归档。
附:
1、《住院病历排列顺序》
2、《归档病历排列顺序》
2011年12月20日
住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定一、住院病历质量评定标准
(一)每份出院归档病历质量控制标准为100分。
质控结果:
100分---85分为甲级病历;
84分-----70分为乙级病历;
69分以下为丙级病历;
(二) 有下列情形之一的即为丙级病历:
1. 死亡病历无死亡讨论。
2.无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者无病重病危通知书和抢救记录。
3.无医嘱单。
4.一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。
5.一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录单中注明)。
6.体腔内手术无手术器械物品登记表。
7.病危患者无特护记录单。
8.从病人体内切取的固体标本未送检。
9.重要器官切除、截肢、致残手术和新开展的手术无请示报告。
10.疑似医院感染病例无细菌培养加药敏报告单。
11.属于医院感染的病例24小时内未上报。
12.病历有误而导致严重差错事故。
(三)有下列情形之一的，一律不列为甲级病历统计:
1.有项漏填、漏签名、住址不详细漏页。
2.归档排列顺序及页码编写错误。
3.《住院病历质量检查评分表》扣分未标明欠缺内容。
4.患者要求转院、疾病未愈甚至有一定危险的患者要求出院，病程记录中无谈话记录及签名。
5.根据病情，需要转院而患者不愿意转院，病程记录中无谈话记录及签名。
6.病情不许可转院而患者坚持要求转院，病程记录中无谈话记录及签名。
7、一类及一类以上手术无医患沟通记录。
二.病历质量奖惩原则
1.甲级病历份数和百分率作为奖惩个人、科室的定量指标，丙级病历作为大额扣奖的依据，乙级病历不奖不惩，但必须控制在5%以内。
2.病历有误而引起的医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。
3.对伪造、销毁、丢失、私调、私印病历而引起的一切后果(医疗纠纷或医疗事故)由当事人承担，涉及赔偿部分按相关制度处理。
4.医技科室所提供的各种检查检验报告单应当字迹清楚、内容完整、数据结果真实、日期签名正规，重要的阳性
结果及超过紧急值要及时通知临床科室。
如果错发、漏发、
丢失、伪造报告单引起不良后果导致医疗纠纷或医疗事故按
相关制度处理。
潜山济民医院
关于印发《医院病历质量管理办法》和《住院病历质量评定
及其奖惩原则的若干规定》的通知
各科室:
为加强医院病历管理，提高病历质量，结合我院实际，对2010年8月制定的《医院病历质量管理办法》予以修订和补充，现将修改后《管理办法》和《住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定》印发给你们，望认真组织学习贯彻，于2012年元月1日起执行。
病历质量奖惩细则另发。
2011.12.20。