病历管理制度
病历管理制度(参考6则)
《病历书写制度》病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为了规范医院的病历管理工作，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的隐私权，提高医疗质量和效率，特制定本病历管理制度。
二、管理规定（一）病历的编写与管理1.严格按照国家和地方有关规定和标准，对每位患者建立完整的病历档案。
病历档案包括病历首页、病程记录、检验检查结果、治疗方案等相关信息。
2.医务人员在填写病历时必须如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得删除、篡改病历内容。
对于病历中的错字、涂改，应及时更正并注明更正的日期和说明。
3.每一份病历必须由主治医生或经授权的医务人员签名并注明签署日期，且签名应清晰可辨。
对于多科联合治疗的病历，各科医生均应签署并注明职称、科室。
4.病历的纸质备份应按时归档，并采取安全保密措施，禁止未经授权的人员查阅、复制和转移病历。
5.病历的电子备份应存储在安全、可靠、隔离的系统中，建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。
（二）病历的查询和使用1.严格按照患者的合法、合规授权进行病历查询和使用，未经患者同意，禁止查阅和使用患者的病历。
2.医务人员在查询和使用病历时应确保操作规范、合法、安全，不得泄露、篡改、滥用患者的病历信息。
3.病历查询和使用记录应存档并定期进行审查，对于违规操作者，将依法依规进行处理。
（三）病历的保存和归档1.病历的纸质原件应按照统一的编号、分类进行归档，建立完善的病历档案管理制度。
2.病历的纸质原件应保存至少15年，对于特殊情况（如未成年人的病历），可根据法律法规的规定，延长保存期限。
3.病历的电子备份应进行定期备份并存储在不同的位置，确保数据的安全和可靠性。
4.病历档案的借阅应符合相关规定，借阅者需提供合法、合规的借阅申请，并承诺保密病历内容，借阅时间一般不超过30天。
5.借阅人员应对所借阅的病历负责，严禁私自复印、摄影或泄露病历内容。
三、安全检查（一）定期组织对病历管理工作的检查和评估，发现问题及时整改并制定相应的改进措施。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历管理制度(优秀8篇)
病历管理制度(优秀8篇)医院病历管理制度篇一一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。
科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。
出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。
三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。
四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。
五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。
六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的'病历资料，包括：住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历管理制度篇二i.日常管理（i）负责全院病案的集中管理。
（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。
（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。
（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。
II.病历的储存和供应1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的。
供应和恢复。
2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。
3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。
4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
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病历管理制度
1、根据卫生部“医疗机构病历管理规定”，医院应加强病历（病案）管理，保证病历资料客观、真实、完整。
2、门诊病历由挂号处负责保管，住院病历由各病区负责保管，病案由病案室保管。
3、凡住院病人出院、死亡后，各病区要按规定时限将病历送交病案室保管。
病案室按照病案管理规定做好归档工作。
4、各科室要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。
5、因教学、科研需要查阅病历（案）的，须经医务科及相关负责人同意后方可查阅，阅后应立即归还，不得私自带出，不得泄露患者隐私。
6、住院病历因医疗活动或复印、复制等要带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。
7、医院应当受理复印病历资料的申请，复印前按规索取申请人的有关证明材料。
8、复印的病历资料须按规定的项目内容予以办理。
9、医院受理复印病历资料申请后，由负责人（病区或病案室）将需要复印的病历资料在规定时间内送文印室，并在申请人在场的情况下复印，经经办人检查及申请人核对无
误后，医务科方可加盖证明印记。
10、复印病历资料，按规定收取工本费。
11、发生医疗事故争议时，医务科在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、拟诊讨论、病程记录等，并由医务科进行保管。
12、未尽条款按照卫生部颁布发的《医疗机构病历管理规定》执行。