病历质量持续改进管理及奖惩办法
《医院医疗质量管理单项奖惩规定》精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《医院医疗质量管理单项奖惩规定》为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。
第一部分：处罚规定一、病历管理（一）乙级病历标准。
一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
（二）丙级病历标准。
一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
二、综合规定１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。
2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。
3、申请单书写不规范（每张扣5元），年度再次违反以几何方式（第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...）加倍处罚至100元止。
4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。
5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。
6、科质控要体现持续改进，要求达到pdca为优秀等级，作为年终考评重要依据。
第二部分：奖励规定科质控方案要求科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求：科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）教学培训管理查对制度-安全系统各专业、各级人员职责落实各种制度的落实科间相互协作与良性沟通临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现pdca，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。
院质控科将每月不定时下科室检查科质控方案落实情况，并反馈院质控检查的结果。
科室每月要召开科质控会议，研究解决科内质控及院质控检查中发现的问题，针对问题不断修订、完善科质控方案并对问题进行处理，质控员整理科质控小结，与每月5日前上报到质控科。
病历质量管理与持续改进的记录与分析
病历质量管理与持续改进的记录与分析病历质量管理与持续改进的记录与分析一、介绍病历是医院及其他医疗机构中非常重要的文书，它记录了患者在就医过程中的各项信息，包括病史、诊断、治疗方案等。
病历质量的好坏直接影响到医疗服务的质量和安全，因此病历质量管理和持续改进成为了医疗机构的一项重要工作。
二、病历质量管理的重要性1. 提高医疗服务质量：病历是医生在诊治过程中的重要参考依据，准确、完整、规范的病历能够提高医生的诊疗水平，为患者提供更加准确有效的医疗服务。
2. 保障患者权益：病历记录了患者的病情和治疗过程，是维护患者权益的重要依据。
确保病历质量，能够保证患者在医疗纠纷发生时有更多的证据支持，维护患者的合法权益。
3. 促进医疗事故的防范和处理：病历是医疗事故鉴定的重要参考资料，合理、准确、全面的病历能够为医疗事故的真相查明提供依据，并帮助制定相应的防范措施。
三、病历质量管理的方法1. 病历书写规范：医疗机构应建立健全病历书写规范，对医务人员进行培训，提高其病历书写的准确性和规范性，避免出现模糊、错误等问题。
2. 病历评审和监测：医疗机构应设立病历评审小组，对病历进行定期监测和评审，发现问题及时纠正，并加强对医务人员的督导和培训。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统能够提高病历的规范性和易读性，减少病历纸质化的弊端，同时方便了病历的传递和查阅，提高了病历的质量管理效率。
四、病历质量持续改进的方法1. 定期开展病历质量分析：医疗机构应定期开展病历质量分析，通过对病历的全面回顾和分析，找出问题和不足之处，并制定改进措施。
2. 举办病历质量培训和讲座：针对医务人员中常见的病历问题，定期举办病历质量培训和讲座，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视。
3. 建立病历质量奖励机制：医疗机构可以按照病历质量的评价标准，建立相关奖励机制，对病历质量较好的医务人员予以奖励，激励医务人员提高病历质量。
五、对病历质量管理与持续改进的观点和理解病历质量管理与持续改进是医疗机构确保医疗质量和安全的重要手段。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。
(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。
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病历质量持续改进管理及奖惩办法
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。
一、病历质量组织管理
1、病案三级质控组织：
第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。
负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。
第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。
第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。
2、建立院、科二级病历质控员队伍：
院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。
强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。
二、强化病历质量管理和质控：
1、病案质控目的:
按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。
2、病案质控目标：
（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；
（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。
3、病案质控检查方法：
（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。
（2）终末质量评价（归档病历）：住院病历质量评价实行百分制。
首先执行30项单项否决筛选（附1《住院归档/运行病历评分标准》），如存在一项单项否决，该病历为不合格住院病历（按丙级病案），不再进行病历质量评价。
对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。
对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法，最高不超过本项目的标准分值。
如：病案首页项目10分，入院记录20分，病程记录50分，出院记录10分，辅助检查及医嘱5分，书写基本要求5分。
总分100分。
等级划分：≥90分为甲级病案；＞75分く90分为乙级病案；≤75分为丙级病案。
（3）环节质量评价（运行病历）：对住院病历环节质量评价时，先除去“病案首页”10分和“出院记录”10分两项，即80分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（4）每次对病案基础、环节、终末质量进行质控，应有记录和评分。
（5）归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查，在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。
(6)病历送达病案室归档后，由病案管理办公室质控人员每月通过（抽查归档病案20—30%）对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级，计算甲级病案率。
并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。
（7）院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查（10%），强化病案内涵质量控制，并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。
三、奖惩
（一）处罚：
1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员（以上报病案管理办公室为准），扣500元。
2、门急诊病历：每份不合格病历，扣50元。
3、住院病历：
（1）病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历≥95%。
（2）出院病案归档超7日，每份迟归档病历每天扣10元，按天累计。
（3）如有遗失，按每份病历5000元处罚，因此导致医疗纠纷或事故，责任人承担相应法律责任。
（4）每份丙级病案扣1000元。
（5）住院科室乙级病案大于10%，每月扣1000元。
4、病历首页：
（1）住院科室病历首页无科主任（或委托病区主任）和质控医师、质控护士签字及质控等级，每份扣100元。
（2）病历首页每缺一项扣50元（≥5项按丙级病历处理）。
5、归档病历医护记录严重不符，每份扣500元。
6、病历不完整，或缺其它重要医疗记录，每份扣200元。
7、住院科室归档病历应在右上角标注页码，无标注页码每份扣50元。
8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优（科室和个人）一票否决。
9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决；
(二)奖励：住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案7天归档率100%，做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。
1.做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。
2.做为个人职称晋升优先资格条件.
3.做为个人评优评先资格条件。
四、本办法从2012年7月1日起执行，由医务部、病案管理办公室负责修订、解释；由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。
病历质量考核制度
一、抽查考核病历包括在架（亦称运行）病历和归档病历。
二、由质控科每月到病案室随机抽取病历进行考核。
三、对纠纷发生较多或病历质量较差的科室及医师，列为重点部门、重点人员进行监控，反复抽查考核，促使其尽快改进、提高病历书写水平。
四、受检科室应积极主动安排人员配合考核，以利发现问题及时沟通交流并予确认。
对不合格病历或病历中存在的问题立即整改。
对不合格病历的考核：①扣发责任科室奖金100元/份；②扣发科主任奖金100元/份；③质控医师50元/份。
五、考核结果向全院进行通报。
六、临床科室有权监督考核工作。
提出合理化建设性意见和建议，促进病历书写质量监控考核工作持续改进，使监控考核更加合理、规范。
7.不合格病历考核标准病历考核实行单项否决制和一般条款3点否决制，考核涉及到单项否决条款的，为不合格病历。
其余条款累加达3点不符合要求的亦为不合格病历。
本考核办法以加粗字体标注的条款为单项否决条款，其余为一般条款。
8.本考核办法由医务科负责解释并持续改进。
9.本考核办法自下发之日起执行，既往与本考核办法不一致的以本考核办法为准。