三甲评审输血科管理-文档资料
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。
主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼会议室3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
三级医院等级评审细则-输血
4．18．1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 4．18．2 设立输血科，符合《北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（2008版）》和《北京市医疗机构审批暂行办法》规定，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4．18．3 严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。 4．18．4 开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。 4．18．5 落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。 4．18．6 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4．18．7 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 4．18．8 落实《北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法》，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。 4．18．9 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
【Ｂ】
现场抽查 临床医务人员【5名医生[输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）]、5名护士[标本采集、取血及输血前核对、输血监护]】。 现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 职能部门进行督导检查记录。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规主要有哪些？中华人民国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室②2013年3月9日培训的容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。
主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（301医院）培训地点：病房楼11楼会议室3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
三甲评审应知应会(输血部分)
评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
今年8月份在网上培训过一次，培训人毛**，培训内容《临床用血管理办法》。
3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
输血管理委员会下设办公室，设在输血科，临床合理用血日常管理工作由医务、输血部门共同负责。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？临床输血管理制度临床输血管理实施细则临床输血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血前评估和输血后评价制度临床用血申请审核和用血报批登记制度采集血标本制度输血前核对核查制度临床输血过程的质量管理监控制度控制输血严重危害（SHOT）方案输血不良反应报告登记制度和处置方案输血传染病的管理措施和登记上报制度特殊用血应急协调机制及紧急抢救配合性输血管理制度稀有血型Rh（D）阴性患者输血管理制度紧急用血应急预案等7、《输血治疗知情同意书》签署的注意事项？输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
三甲评审检查内容分类汇总(输血科)
查看输血科、或临床科室工作记录，及时发现问题并整改
查阅处理SHOT的预案或者规程，详见细则。有培训记录；有标准和处理措施；有报告制度；如果出现SHOT，应查看调查记录，包括输血科排除溶血的实验室检查记录；护理记录等
查阅室内控制流程。查阅室间质量评价结果，近三年室间质量评价结果全部合格。查阅失控记录，包括查找原因、纠正措施。
抽查输血科人员及临床医生、护士各1名询问标本采集制度、或输血前核对制度的知晓程度。
询问输血科当值人员贮血冰箱消毒次数和冰箱培养合格指标、或回答ＡＢＯ血型鉴定（正反定型）。
抽查询问3名医师本专业输血适应证？输血不良反应处理流程首先是什么？手术中出现溶血反应的症状主要是？高度怀疑溶血反应的主要证据是？
抽查手术科室１个病区、消化科、血液科（用血大户）输血管理工作记录。（或者说月用血量平均排在医院前三名的科室）
查阅疑难输血病历会诊记录（病历）、或输血不良反应调查记录。
查阅输血科每月对临床科室用血情况评价表。抽查手术科室（3个）对医师合理用血评价表。该科室将评价结果用于个人业绩考核的管理表。查阅临床科室绩效考核含有合理用血项目
贮血冰箱有消毒和培养、温度记录，并符合技术规范要求。如果有问题查看落实整改记录
查阅成分输血率，可以和采供血机构要数据
现场检查
现场查看输血科房屋及分区设置，应符合要求。基本设备齐全。面积达到要求，人员数量符合规定，人员要有高、中、初级，有临床医学专业学习背景的输血科人员，查阅医师培养计划。现场询问相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。现场查看输血管理信息系统。现场查看冷链控制有自动温控系统。现场查看通信（外线电话）、取血人员、或车辆。现场查看检测项目，包括试剂、仪器设备等
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训培训时间、地点培训人有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。
主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼会议室3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4．19．1.3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6．血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2．查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”，并1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签署率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
三甲评审应知应会手册 输血科
三甲评审应知应会手册一、什么是临床输血管理制度？1.根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》制定本制度。
2.本制度所称临床用血包括使用全血和成份血。
不使用原料血浆，除批准的科研项目，不得直接使用脐带血。
3.临床用血遵照合理、科学的原则制定用血计划，不得浪费和滥用血液。
临床用血由卫生行政部门指定的血站供给。
患者自身储血、自体血回输除外。
4.临床输血管理委员会，由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
5.输血科在临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
6.协助临床开展亲友互助献血工作，积极向社会各界进行义务献血知识宣传教育。
7.指定医务人负责血液的收领、发放工作，认真核查血袋包装，核查内容如下：1)血站的名称及其许可证号；2)献血者的姓名或条形码、血型；3)血液品种；4)采血日期及时间；5)有效期及时间；6)血袋编号或条形码；7)储存条件。
血液包装不符合国家规定卫生标准和要求的拒收。
8.对验收合格的血液，认真做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存，经办人签名和签署入库时间。
禁止接受不合格的血液入库。
9.储血设施保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在2～6℃，血小板控制在20～24℃（6小时内输注），输血科人员做好血液冷藏温度的24小时监测记录。
储血环境符合卫生学标准。
10.各医务人员严格执行卫部《临床输血技术规范》。
11.患者有输血适应症或病情需要输血治疗时，主治医师根据医院规定履行申报手续。
1)同一患者一天申请血量少于800ml需由具有中级或以上职称医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2)同一患者一天申请血量800m～1600ml的需由中级或以上职称医师提出申请，经上级医师审核, 科室主任核准签发后，方可备血。