2016年度输血科三甲评审规范标准
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断
提高输血管理水平。
【跟踪核实】从医院提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事件作为案例，追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施，评估医院临床用血管理的有效性。
4．19．1．2
依据输血管理的法
律、法规和临床输血
技术规范制定输血管理文件
【Ｃ】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床输血管理制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度);
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看临床用血储备计划、供血协议，明确规定临床用血储备预警值。2.查看临床用血计划，其中确定的安全储血量是否合适。3.特殊用血（如稀有血型）应急协调办法。4.卫生行政部门的监督检查文书。
【现场核查】
1.核对科室24小时排班表。2.核对临床用血储备设备情况及储血登记本。3.现场考察应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力、供血单位记录。4.核查用血登记本，核对其来源是否为卫生行政部门制定的采供血机构供应。
2.医院制订的临床合理用血管理规定中，明确规定临床医师合理用血的评价结果与个人业绩考核挂钩。
3.查看科室每月对本科室临床医师合理用血的评价报告（抽查1个科室）。
4.输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录（抽查1个月的）。
5.职能部门每季度对各临床科室和临床医师合理用血的考核记录（抽1个季度的）。
2.医院组织的相关培训资料。3.职能部门检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体医师资质的临床专业担任输血医师。
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
4.19.2.3
具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
评审标准
评审要点
考评办法
4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。
4．19．1．1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．
【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具，实施科室质量与安全管理工作。
【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果，评价输血质量管理的状况。
4．19．2．2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
1.查看输血科（血库）人员情况一览表（专业、技术职称、从事专业经历、培训经历）
2.抽查科室工作人员健康档案（2名），查对当年度的体检资料。
【现场核查】
1.核对输血科主任是否具有副高以上专业技术职称，评价其业务能力与水平；
2.核查房屋设施是否达到标准要求；
3.核查医院提供的设备购置凭证、维护保养和确认记录，评价必备设备设施是否具备。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
【Ｃ】
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训的资料（抽查1个年度的）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩，并作为年终考核的指标之一。
4．19．2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
4.核查血液保存环境是否符合有关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，业务用房面积达到相关要求，人员梯队建设合理。
【现场核查】
1.核查输血科实验室建筑、布局与设施设备是否符合《GB18489-2004实验生物安全通用要求》；
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院设置输血科的文件，明确了职责、组成人员；
2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。
【访谈调查】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】抽取有输血科参与会诊的住院病例（1例），核查参加会诊是否起到指导临床合理用血的作用。
【跟踪核实】科室提供案例说明，科室主动征求临床科室对输血管理工作的意见与建议；每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结，并采取持续改进措施，质量与安全管理工作水平有所提高。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【现场核查】
1.核查医院输血科（或血库），是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院成立临床输血管理委员会的文件，明确了相关职责。
2.查看临床输血委员会的的相关会议记录（每年≥2次）。
3，查看职能部门的检查记录、工作总结。
4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
4．19．2．1
有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。
【Ｃ】
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理．
5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、热合器、血型血清学离心机、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机、专用取血箱及管理信息系统等。
6．血液保存环境条件符合规定。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
Ａ】符合“Ｂ”，并
能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。
【访谈调查】询问在岗临床医师10名，采用调查问卷的方式进行满意度测评，临床医务人员对输血科工作满意率≥95%。
4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4．19．3．1
【Ｃ】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。
3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；
4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标；
5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。
医疗机构临床输血质量评估细则
2
无专用贮血冰箱扣2分
专用低温冰箱(-20℃以下)
2
无专用低温冰箱扣2分
血型血清学专用离心机
3
无血型血清学专用离心机扣3分
专用恒温水浴箱、显微镜、冰冻血浆解冻箱
3
每缺l项扣1分，扣完为止
输血科(血库)人员配备
三级医院输血科负责人：
本科以上学历或大专学历3年以上本专业工作经验，或者副高以上职称
2
查看资料和记录，每缺1项扣1分
临床用全血或者红细胞超过2000m1履行报批手续，需科室主任签名或输血科医师会诊，报医务科批准(急诊输血补办手续)
2
随机抽查上年度有关情况，未执行报批，此项不得分
有血液质量检查(发血前血液外观检查，报废血确认)、血液报废记录
2
查看资料和记录，每项记录不全扣1分
有贮血冰箱温度、消毒及细菌培养记录
有检查、治疗和抢救输血不良反应措施
2
查看资料。措施不齐扣1分，无措施者不得分
有特殊病例输血会诊制度并有完整的记录
2
查看病历及资料。发现1例不符合要求扣1分
不得使用无国家批准文号的输血器材
2
现场查看。违反规定者不得分
使用的一次性输血耗材进行毁形，消毒后进行无害化处理
2
现场查看、查以往记录
不合格此项不得分
合计
100
2．业务用房布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，环境符合卫生学要求
3．贮血室设发血窗，配血室设血标本接收窗。室内安装紫外灯或其他消毒设施并符合卫生学标准
3
实地查看
未远离污染源扣1分
不符合工作流程和卫生学要求扣2分
装修、消毒设施不符合要求扣1分
三级医院输血科评审相关制度1
临床用血申请制度一、申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科备血，电话、口头备血无效。
二、申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送输血科备用进行交叉配合试验。
如果用血量超过6U以上，标本须酌量增加。
三、受血者配血实验的血标本必须是输血前3天内的，过期需重新抽血。
四、严格掌握输血指征，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。
五、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血清提前一天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务处核准签字后送输血科(急诊除外)。
六、备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。
七、新鲜血、全血、特殊用血(包括冷沉淀、血小板、白细胞)必须提前一天与输血科预约，以便与血站及早预约。
八、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送输血科，以备和血站联系(急诊除外)。
九、临床取血时，凭取血单务必认真查对，一经取回不得退还。
十、以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准。
血液报废制度一．严禁使用过期血液，过期血液必须隔离储存于规定的相应库中；二．填写血液报废登记表，由科主任签字审核，作好记录。
三．属于“非血液检验性不合格”（凝血、脂血、溶血、过期、采集量不足等）者，必须按规定作好记录，按《医疗废物处理规定》的传染性物品类处理；四．血液报废按《医疗废物处理规定》处理时，均必须作好完整的交接记录。
一次性采供血用品管理制度一．一次性采供血用品（血袋、输血器等）购置时，必须按计划经确认的“三证齐全”选择合格供应商。
二．购置后必须作好详细的核对签收记录，入库时将其放置于指定的待检柜中。
三．及时进行常规质量抽检，根据抽检结果妥善保管合格品，严禁使用不合格品。
四．采供血用品要妥善保管，防污防鼠，防止采供血用品变质、生霉、长菌。
五．使用时必须作好使用登记。
三级医院(检验输血等)
三级医院分级管理评审指导意见（医技组评审员与评审小组用表检验输血等）重庆市卫生局2011年4月三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第1页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第2页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第3页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第4页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日注：从以下开始，由各评审专家按下述模板内容以次填入您专业检查标准、办法要点、判定标准、考核摘要等。
三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第5页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第7页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第8页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第9页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第10页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第11页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日。
2016年省临床用血检查标准
海南省医疗机构临床输血管理评分标准（共1000分）医院名称：项目检查内容及指标分值检查方法评分标准得分扣分原由行政管理150组织与管理（共80分）1、成立由院长或分管医疗的副院长，医务部门和输血科（血库）和相关科室负责人组成的临床输血管理委员会（简称管委会），医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
10 1查阅医院相关文件,未成立管委会不得分；2、制定《临床输血管理实施细则》；有年度总结、工作计划；全院性输血教育、培训每年至少一次；临床合理用血考评和公示；管委会工作会议每年2次，将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。
20 2查阅医院相关工作资料及执行情况，每缺一项扣5分3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科；年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设臵相对独立或独立的血库；不具备条件设臵输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
20 3 查医院正式文件及现场谁认证。
无机构不得分。
有机构未独立扣10分。
4、输血科属于非营利技术保障服务部门，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作人员的考核指标。
20 4、查医院相关文件，用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科（血库）的执业许可登记，经卫生行政部门组织相关专家验收合格后，在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设臵项目，批准开展临床输血业务。
10 5 查医院相关文件及执业许可证。
无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目，不得分职责和任务（共70分）6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学，推广输血新技术，宣传输血新知识等职责10 6 查医院相关文件，未能明确输血科（血库）相关职能的，不得分7制定输血监督管理制度和流程，按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，负责对受血者输血前的相关检测（或委托检测）及监督管理。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4．19．1.3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6．血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2．查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”，并1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签署率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
输血科 三级医院综合评审标准
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．
4．19．2．2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
【Ｃ】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
【Ｃ】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
（1)输血中请单审核率为100%。
（2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4）临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
三级传染病医院输血质量管理与持续改进评审标准与评审细则
三级传染病医院输血质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI.20.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
MQI .20.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
2.有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
【A】符合“B”，并输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。
MQI.20.1.2有临床输血管理委员会并履行工作职能。
【C】1.有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
2.组织全院性有关输血知识的学术活动。
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
【B】符合“C”，并1.输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。
2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。
【A】符合“B”，并有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
MQI.20.1.3医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。
（2）有应急用血预案。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
（4）有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
输血科三甲评审标准
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
评审要点
考评办法
4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。
4．19．1．1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
三级医院等级评审细则-输血
大家好
三级医院等级评审细则 输血管理
卫生部北京医院输血科 北京市临床输血质量控制和改进中心 卫生部临床检验中心血型室
宫济武
2
综合医院评审办法及特点
3
综合医院评审办法及特点
特点二 强调由各专业技术评价向“以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换。 由过去强调医院人财物等硬件条件达标向 对医院内涵建设的评价。
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综合医院评审办法及特点
4.19.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理
，确保输血安全. （输血科）
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十八、输血管理与持续改进
(二级)
4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《 临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（医疗机构）
4.19.2 设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自 采、自供血液行为。（输血科）
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平1。4
评审要点
【Ａ】 1. 现场查阅相关文件； 1. 临床输血管理委员会人员组成； 2. 临床输血管理委员会文件； 组织管理及委员会职责 3. 临床输血管理的职能分工部门； 4. 临床输血管理委员工作开展情况；
2.医院建立临床用血申请分级管理制度。
4.19.1.3
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
2016年输血病案质量评价标准
10 4 2 4 10 7 2 2 2 1 3 2 5 5 3 2
患者姓名：
住院号：
评价标准
主管医师：
分值 2 4 2 2 2
检查日期：
缺一项扣1分 未执行，未签字扣4分 缺一项扣1分 未说明原因扣2分 缺一项扣1分
年
月
日评分细则Fra bibliotek24病程记录(40分)
缺输血记录每次扣10分；不符合输血适应症扣10 分；缺实验室检查或临床症状缺一项扣5分；输血过 程记录不详一项扣2分；与输血护理记录不一致扣5 分；有输血不良反应未记录扣5分 无分析扣10分，无实验室检查指标前后对比结果扣5 分 不一致扣2分 不一致扣2分 缺一项扣1分 无输血治疗同意书，无患者或家属签字为丙级病历 未检测、先输血后检测为丙级病历 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分，不一致扣3分 缺一人签字扣1分 缺输血相关医嘱扣5分；医嘱书写不规范扣1分 缺一处记录扣1分 有输血不良反应回报单，病历无相关记录扣2分；病 历有相关记录，未上报输血不良反应回报单，扣2分 。 缺一项扣1分
2016年输血病案质量评价标准
科室：
项目 项目填写工整、规范、无漏项 临 床 输 血 申 请 单 (10 执行分级管理，有相应级别医师审核签字 分) 有标本采集人、送交人签字 未填写输血前传染病筛查结果和其他检验结果应说明原因 病案首页(2分) 项目填写齐全、无漏项 有专门的输血记录，包括输血原因分析(有实验室检查指标、临床症状，符合各 血液成分输血适应症)；输血过程(输入血型、血液品种、输血量、输血起止时 间要求精确到分钟)，与输血护理记录相吻合；输血过程是否顺利及有无输血不 良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 有输血后疗效分析(有实验室检查指标前后对比、临床症状改善情况) 手术记录、麻醉记录、手术护理中输血记录一致 临时医嘱与病程记录一致 输血治疗同意书 （14分） 输血前检查(9分) 项目填写完整、医师签字及时间齐全 有输血治疗同意书，有患者或家属签字 有检测医嘱，有报告单 检测项目齐全 书写工整、规范，有配血者及审核者签字及报告时间 输血（检测）记录单 必须有取血人签字及取血时间记录 (10分) 血袋条码粘贴于记录单上 输入血型、血袋号、输血量记录，输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合 输血执行人、查对者双签字 输血医嘱（5分） 医嘱书写规范合理 输血护理记录(5分） 有输血过程中生命体征和滴速记录，若有输血不良反应有记录 输血不良反应回报单 有输血不良反应回报单，病历有相关记录 （5分） 输血不良反应回报单填写规范，无漏项、及时 输血日期及输血品种