基本情况调查表
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农村基本情况调查表
3.耕地经营
非农用占地（）亩；现有农民自己经营（）亩，专业大户经营（）亩，农业企业经营（）亩，合作组织经营（）亩；撂荒（）亩。
4.耕地占用
去年新建住宅用地（）亩，新增非农用占地（）亩。
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（）万元；人均收入（）万元；
全年最高家庭收入（）万元；最低家庭收入（）万元。
2.收入来源
3.建房费用
去年住房每平方米造价约（）元。
4.住房设施
现有空调用户数（）或（）%；自动洗衣机用户数（）或（）%；现有热水器用户数（）或（）%；地暖设施用户数（）或（）%。
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（）%；家庭自来水用户（）%；井水直接用户（）%。
2.生活用电
现有通电户数（），用电户数（），每度电费（）元；去年停电时间（）天。
七、交运通讯
1.公路交通
本村现有公路里程（）公里，去年公路投资额（）万元，离最近的公交车站（）公里。
2.码头航运
现有客运码头（）个，货运码头（）个；如无，本村离最近码头的距离（）公里。
3.桥梁索道
现有木桥（）座；石桥（）座；索道（）个，公路隧道（）个。
4.运输工具
现有小汽车（）辆，货车（）辆，非机动车（）辆；
去年农业收入（）万元；务工收入（）万元。
3.村办实体
现有村办企业（）户；产值（）万元；利润（）万元。
4.公共收入
去年村级公共收入（）万元，其中：上级政府拨款（）万元。
5.公共支出
去年村干部工资（）万元，村务支出（）万元；基础设施支出（）万元。
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（）个；图书室（）个；
3.公共会议
非农用占地（）亩；现有农民自己经营（）亩，专业大户经营（）亩，农业企业经营（）亩，合作组织经营（）亩；撂荒（）亩。
4.耕地占用
去年新建住宅用地（）亩，新增非农用占地（）亩。
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（）万元；人均收入（）万元；
全年最高家庭收入（）万元；最低家庭收入（）万元。
2.收入来源
3.建房费用
去年住房每平方米造价约（）元。
4.住房设施
现有空调用户数（）或（）%；自动洗衣机用户数（）或（）%；现有热水器用户数（）或（）%；地暖设施用户数（）或（）%。
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（）%；家庭自来水用户（）%；井水直接用户（）%。
2.生活用电
现有通电户数（），用电户数（），每度电费（）元；去年停电时间（）天。
七、交运通讯
1.公路交通
本村现有公路里程（）公里，去年公路投资额（）万元，离最近的公交车站（）公里。
2.码头航运
现有客运码头（）个，货运码头（）个；如无，本村离最近码头的距离（）公里。
3.桥梁索道
现有木桥（）座；石桥（）座；索道（）个，公路隧道（）个。
4.运输工具
现有小汽车（）辆，货车（）辆，非机动车（）辆；
去年农业收入（）万元；务工收入（）万元。
3.村办实体
现有村办企业（）户；产值（）万元；利润（）万元。
4.公共收入
去年村级公共收入（）万元，其中：上级政府拨款（）万元。
5.公共支出
去年村干部工资（）万元，村务支出（）万元；基础设施支出（）万元。
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（）个；图书室（）个；
3.公共会议
乡村基本情况调查表
行政村基础资料调查表
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
学生基本情况调查表
□较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们
□很不融洽，不喜欢他们
现担任职务
曾获荣誉/参加活动
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
.
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾
饮食或睡眠 习惯改变
□是□否
与父母相处
家庭气氛
主 称谓 要 家 庭 成 员 基 本 情 况
□是□否
□很好 □不好 姓名
□很好 □好 □
一般 □□好不好 □一□般很 不好 □很不好 健康状况 文化程度
家庭居住坏境
□城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的□满乡意下度
工作单位
职务
□满意□一
般 □□满不意满□意一
.
班级学生基本情况调查表
姓名 出生年月日
血型
性别 身份证号码 年龄（周岁）
民族 目标高中
一寸 照片
身体状况
现居住地址（具体）
毕业小学 家中有无电脑
独生子女
□是□否 □是□否
现在监护人 在家排行
□父母 □父亲 □母亲 祖父母 □外祖父母 □其他 _______ 家庭人口总数
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
有无意愿担任班级职务，有的 话，何职务？
为建设一个优秀班级，你有何建 议？
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
监护人 与学生关系
签字日期
年月日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参 考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
员工基本情况调查表
个人基本情况调查表单位：员工类别：合同制□派遣制□
个人基本情况调查表
本人承诺上述所填写内容完全属实，如有虚假之处，责任由本人承担。
本人签字：
附表1 企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）
三、企业研发投入与产出情况
备注：如果需要请再续上表。
填表时间：2021年月日
填表说明：1、各地农业主管部门发放和回收本表，每个规模化畜禽养殖场需填写一份本表；
2、废弃物处理量包括综合利用量;
3、各地环保主管部门、农业主管部门应对本表填写内容进行核实确认；
4、本表需提交纸质版。
供应商基本情况调查表
供应商基本情况调查表SXQR02-027供应商编号：调查时间：更改级别：01
1、企业名称：
2、企业地址：
3、企业法人：
4、管理者代表：
5、联系电话：
6、传真：
7、E–mail：
8、贵企业主要的制造方式
□机械加工□铸造□锻造
□压力铸造□冲压□粉末冶金
□注塑、橡胶□油漆、电镀、热处理等□其他
9主要经营范围
□原材料、维修材料□设备□电器、机械等备件、五金工具
□刃、量、磨□工装、夹具、辅具□油料、化工产品
□电脑、办公用品□劳保、消防器材□其他
10、列出贵单位生产或经营的主导产品及主要顾客
11、贵单位自然状况
建立时间：年月日工业建筑总面积：职工总数：其中技术人员：质量管理人员：
生产人员：质量检验人员：
（企业类供应商填写）
经营人员：
（经销商类供应商填写）
12、贵企业主要的设备清单(包括检测设备)：
13、企业组织机构图复印件
14、企业法人营业执照、税务登记证复印件
15、有效的质量体系认证证书复印件
16、列出贵企业质量体系审核的历史情况
注：1）其中第8条由产品供应商填写
2）其中第9条由工装、备件等供应商填写
3）供应商为经销商的可对8、12、13、15、16免答
注：1、本调查表由采购部门发出，供应商填写，一式一份。
，
2、由采购部负责长期保存。
农户家庭基本情况调查表
是否 在校生 1是2否
文化 程度
身体健 康状况
劳动 力状
况
打工状况
移民搬迁 是否低保
意愿
人口
现从事工作
二、其它基本状况 燃料类型(多选) 1.煤炭 2.柴草 3.沼气 4.液化气 5.节能型燃煤 6.其它
饮水情况(单选) 1.自来水 2.深井水 3.浅井水 4.河水 5.塘水 6.其它水(水窑水等)
农户家庭基本情况调查表
户主姓名: 联系电 话：
农户属性(多选) 1.建档立卡贫困户 2.低保户 3.五保户 4.有影响力农户 5.致富户 6.一般农户
详细地址 （身份证上
属第几村民小组
是否计划生 是否参加农民专 育户 业合作经济组织
是否村民代表
是否参加新型农村 合作医疗
是否组长
是否参加新型农村社 会养老保险
是否村干部、何职务
贫困原因(多选) 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金 8.因赡养 9.其它
第1人 第2人 第3人 第4人 第5人 第6人
姓名
身份证号
与户主关系 年龄
住房占地 分，房屋面积 平方米、 间
（一） 住 房 情 况
房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构
建房时间(年份)
是否危房
申请改造否
耕地
亩（水浇地
亩，旱地
亩），
荒地
亩；流转面积 亩，流转价格 元；
果树
亩（枣树 亩， 核桃 亩，苹果
（二） 生产 条件
亩，梨树 亩，桃树
亩，杏树 亩，柿子
亩，李子 亩，板栗 亩，花椒 亩，樱桃
乡镇基本情况调查表表格
甲 合 计
1
6
9
18
单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇
地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 填表说明：1、表间数字关系：甲2=甲3+甲4+甲5；甲6>甲7+甲8；甲9>甲10；甲11=甲12+调查表
区县名称： 类别（个） 乡镇名称 分类 1.5万 1.5-3 3万人 合 计 人以 万人 以上 下 2 3 4 5 辖区面积（平方公 里） 政府 耕地 面积 7 驻地 所在 村面 8 总户数 （户） 实际居住人口（万人） 本地 区户 籍非 农业 13 非本 地区 户籍 居住 14 本地 农业 合 计 区户 户数 籍农 业人 10 11 12 农村 居委 村委 劳动 会 会 力 （个 (个） （人 ） ） 15 16 17 备注
企业基本情况调查表
企业情况调查表
所属行业：
企业名称
办公地址
面积
m²
工厂地址
面积
m²
网址
经营范围
注册资金（万元）
资产总额（万元）
上年度销售额度（万元）
姓名
联系电话
企业法人
技术负责人
联系人
企科技人员总数（人）
科技人员占职工总数的比例（%）
从事新技术研究开发科技人员总数（人）
从事新技术研究开发科技人员占职工总数的比例（%）
企业同高层次人才（如国家“千人计划”人才等）对接，亟待解决的技术创新难题：
联系人：
Email：
电话：
指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
（新技术性收入+新技术产品销售收入）/总收入（%）
主营产品
国内市场占有率
销售范围
□本地□部分省市
□全国□国外
企业的竞争优势与技术优势：
产学研合作情况：
合作单位
合作内容
合作期限
合作方式
企业引进科技人才需求：
安排教授、博士柔性挂职到企业的需求（如有，请注明需求的岗位）：
员工结构状况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）
企业现有研发机构
名称：人数：是否独立：
拥有专利
数量
项，其中：
发明
使用新型
主要发明专利名称：
专有技术
正在研发
的新项目
当前生产的高新技术产品
名称
所属类别
技术水平
上年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）
主要技术、产品获奖情况
企业技术经济
所属行业：
企业名称
办公地址
面积
m²
工厂地址
面积
m²
网址
经营范围
注册资金（万元）
资产总额（万元）
上年度销售额度（万元）
姓名
联系电话
企业法人
技术负责人
联系人
企科技人员总数（人）
科技人员占职工总数的比例（%）
从事新技术研究开发科技人员总数（人）
从事新技术研究开发科技人员占职工总数的比例（%）
企业同高层次人才（如国家“千人计划”人才等）对接，亟待解决的技术创新难题：
联系人：
Email：
电话：
指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
（新技术性收入+新技术产品销售收入）/总收入（%）
主营产品
国内市场占有率
销售范围
□本地□部分省市
□全国□国外
企业的竞争优势与技术优势：
产学研合作情况：
合作单位
合作内容
合作期限
合作方式
企业引进科技人才需求：
安排教授、博士柔性挂职到企业的需求（如有，请注明需求的岗位）：
员工结构状况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）
企业现有研发机构
名称：人数：是否独立：
拥有专利
数量
项，其中：
发明
使用新型
主要发明专利名称：
专有技术
正在研发
的新项目
当前生产的高新技术产品
名称
所属类别
技术水平
上年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）
主要技术、产品获奖情况
企业技术经济
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
补郎乡 坝村
个人特长
联系电话
13885327991
），孤儿（√ ），其他（ ）
紧急联系电话
职业 务农 务农 学生 学生
月收入
13885327991
健康状况
如果残疾，残疾程度
残疾 体弱多病
健康 健康
家庭住房情况
平房一间
父亲去世，母亲改嫁，与爷爷、奶奶依靠低保和种地生活。
疾病造成的困难家庭。 丧失劳动能力而长期陷入贫困的家庭。（√）
《特困证》（ ） 《最低生活保障证》（ √ ） 《社会扶助证》（ ） 家庭成员2级以上《残疾证》（ ） 家庭成员重大疾病、慢性病《疾病证明书》（ ）
持有请附相关复印件
学校意见
调查人签字 ：
牟婉琪
学校盖章： 学生
院EMBA方略27班工商13班资助
学生家庭基本情况调查表
年 7月 25 日
汉
出生年月
1999.08
北京大学信息学院EMBA方略27班工
普定县贫困学生家庭基本情况调
调查时间：2014 年 7月 25 日
Байду номын сангаас姓名
叶明菊
性别
女
民族
汉
健康状况 就读学校
健康
家庭详细地址 补郎中学
普定县补郎乡 赶坝村
个人特长
家庭类型
独双户（ ），单亲（ ），父母离异（ ），烈属（ ），孤儿（√ ），其他（ ）
紧急联系人
叶方胜
家庭主 要成员
与本人关系 爷爷 奶奶 弟弟 妹妹
姓名 叶方胜 陈先兰 叶明海 叶佳妹
年龄 76 74 13 12
家庭耕地面积 家庭主要经济来源
0.4亩
家庭住房情况 父亲去世，母亲改嫁，与爷爷
家庭贫困主要原因
家庭是否持有 相关困难证件
A、家庭因自然灾害或家庭成员重大疾病造成的困难家庭。 B、父母因智障、残疾、年老多病，丧失劳动能力而长期陷入贫困的家庭 C、家庭子女读书人多。 D、其他：
明书》（ ）
牟婉琪
学校盖章： 学生签字：叶明菊