患者用药记录药历档案
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药历格式
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
药历的书写
血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）
临床药师-药历模板
2019-7-26（D3）
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
药历档案管理制度
一、总则第一条为加强药历档案管理，确保药历档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及国家有关档案管理的法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本单位所有涉及药历档案的管理工作。
第三条药历档案是记录患者用药情况的原始资料，具有重要的法律效力，是药品不良反应监测、药品管理、医疗纠纷处理等工作的重要依据。
二、药历档案的管理机构及职责第四条成立药历档案管理领导小组，负责药历档案管理的全面工作。
第五条药历档案管理领导小组的主要职责：（一）制定药历档案管理制度及实施细则；（二）监督、检查药历档案的收集、整理、保管、利用等工作；（三）组织药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）协调药历档案管理工作中出现的问题。
第六条药历档案管理员负责药历档案的日常管理工作，具体职责如下：（一）负责药历档案的收集、整理、归档、保管工作；（二）负责药历档案的查阅、借阅、归还等工作；（三）负责药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）定期对药历档案进行检查，确保档案的完整、准确、安全。
三、药历档案的收集与整理第七条药历档案的收集范围：（一）患者就诊时的病历资料；（二）患者用药记录；（三）患者药品不良反应报告；（四）药品说明书、批件等相关资料。
第八条药历档案的整理要求：（一）按照时间顺序、类别进行整理；（二）确保档案的完整、准确、清晰；（三）对药历档案进行编号、编目，建立索引。
四、药历档案的保管与利用第九条药历档案的保管：（一）药历档案应存放在专用档案室，保证档案的通风、防潮、防虫、防火、防盗；（二）药历档案的保管期限，按照国家档案管理法规执行。
第十条药历档案的利用：（一）药历档案的查阅、借阅，需经药历档案管理员批准；（二）药历档案的利用，应遵循合法、合规、保密的原则。
五、药历档案的鉴定与销毁第十一条药历档案的鉴定：（一）药历档案的鉴定工作由药历档案管理领导小组负责；（二）鉴定工作应遵循国家档案管理法规和药品管理法规；（三）鉴定结果需经药历档案管理领导小组批准。
药历模板
③氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
药历模板
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
对完整教学药历的评语
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
对完整教学药历的评语
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术为Ⅰ类清洁手术，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的且价廉的第一代头孢菌素头孢唑啉。因患者有青霉素过敏史，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。而氨曲南为窄谱抗生素，主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。且氨曲南t1/2短，为时间依赖型抗菌药物，一天一次，维持在MIC值以上的血药浓度时间较短，当血药浓度低于MIC值时，细菌很快恢复生长，对预防感染不利。而且氨曲南的婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。曾有氨曲南致伪膜性肠炎的报道，在治疗过程中应注意腹泻症状。
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
建立日期：2011年月日建立人：
姓名
ⅩⅩⅩ
性别
男
出生日期
2003年12月23日
病案号
ⅩⅩⅩ
民族
汉族
职业
儿童
工作单位：无
入院科室
外一科病区
床位号: 2010年11月13日
B4
入院时间：
2011年7月25日
出院时间: 2010年11月13日
2011年7月29日
家庭地址
ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。
专科检查：
查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。
维生素C注射液1.0
临时医嘱：
7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
建立日期：2011年月日建立人：
姓名
ⅩⅩⅩ
性别
男
出生日期
2003年12月23日
病案号
ⅩⅩⅩ
民族
汉族
职业
儿童
工作单位：无
入院科室
外一科病区
床位号: 2010年11月13日
B4
入院时间：
2011年7月25日
出院时间: 2010年11月13日
2011年7月29日
家庭地址
ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。
专科检查：
查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。
维生素C注射液1.0
临时医嘱：
7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用
药历模板
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
教学药历格式
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月 日
住院号
住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
教学药历格式
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月 日
住院号
住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
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体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
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药历档案
参保类型：
归属地：
疾病情况：
联系电话：
家庭住址：
身份证号码：
姓名
性别
年龄： 岁 体重： KG
就诊医院
建档日期
药品名称
商品名
规格剂量
用法用量
疗程
家族史
疾病史
过敏史
嗜好
服务药师
年 月 日 本次开药量 每日用量 用药天数 金额 处方医生 记录人
药物使用效果评估
适宜性 是□ 有效性 是□ 安全性 是□
否□ 否□ 否□
备注：
依从性 是□
否□
药品 正确且有针对性： 是□ 否□
用药和健康指导
疾病 正确且有针对性： 是□ 生活 正确且有针对性： 是□
否□ 否□
备注：
用药从性
是□
否□
用药体验 症状改善□ 无效□
用药随访记录
不良反应
有□
无□
用药交待 继续服用 是□ 否□
服用其它药物
是□
否□
参保类型：
归属地：
疾病情况：
联系电话：
家庭住址：
身份证号码：
姓名
性别
年龄： 岁 体重： KG
就诊医院
建档日期
药品名称
商品名
规格剂量
用法用量
疗程
家族史
疾病史
过敏史
嗜好
服务药师
年 月 日 本次开药量 每日用量 用药天数 金额 处方医生 记录人
药物使用效果评估
适宜性 是□ 有效性 是□ 安全性 是□
否□ 否□ 否□
备注：
依从性 是□
否□
药品 正确且有针对性： 是□ 否□
用药和健康指导
疾病 正确且有针对性： 是□ 生活 正确且有针对性： 是□
否□ 否□
备注：
用药从性
是□
否□
用药体验 症状改善□ 无效□
用药随访记录
不良反应
有□
无□
用药交待 继续服用 是□ 否□
服用其它药物
是□
否□