急性心衰诊疗策略和治疗要点
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024十大要点解读PPT课件
4 末期肾病患者
需评估透析方式,合理调整用药。关注营养状况,预防并发症, 提高生活质量。
心力衰竭患者随访和转归评估
定期随访
1
根据病情定期随访，密切监测症状和体征变化。
评估治疗效果 2
检查各项检查指标，评估治疗的有效性和安全性。
预防并发症 3
关注并预防心力衰竭可能出现的并发症。
调整治疗措施 4
根据随访结果及时调整治疗方案，提高疗效。
AI辅助诊治
人工智能技术的应用有助于更精准地预测 心力衰竭的发展趋势,并为个体化治疗方案 提供依据。
新型治疗技术
包括植入式心脏支持装置、神经调节疗法 等在内的创新治疗手段,可有效改善心力衰 竭患者的预后。
心力衰竭诊治的多学科协作
跨学科团队
由心内科医生、心血管外科医生、心 衰护理专家等组成的多学科团队，共 同制定诊疗方案。
2 公平性与正义性
确保诊疗资源的公平分配,避免 歧视性决策。
3 生命质量
在治疗决策中权衡患者的生命 质量,以实现最大化获益。
4 善行与无害
从事利益相关方的利益,同时最 小化风险和伤害。
心力衰竭诊治的健康经济学分析
$10B
$5K
2.1%
年医疗费
心力衰竭治疗者平均每人每年需承担5000元以上 的医疗费用
GDP占比
心力衰竭相关医疗费用约占中国国内生产总值 的2.1%
心力衰竭作为一种严重的慢性疾病,其诊治所带来的巨大经济负担不容忽视。从患者个人、医疗保障体系以及国家宏观经济层面来看,开展心力衰竭 诊治的健康经济学分析十分必要。只有深入了解心力衰竭治疗的经济影响,才能制定出更加合理有效的诊治策略和支付政策,为提高心力衰竭患者生 活质量和控制医疗费用支出做出应有贡献。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
严重程度评估工具介绍
NYHA心功能分级
根据患者诱发心力衰竭症状的活动程度进行分级，分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级最轻，Ⅳ级最重。 该分级方法简单易行，但主观性较强。
Killip分级
适用于急性心肌梗死所致的心力衰竭，根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变 严重程度进行分级，分为Ⅰ-Ⅳ级。该分级方法对于评估急性心肌梗死患者的预后具有重 要价值。
诊断依据及鉴别诊断
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。主要诊 断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异 常等。
鉴别诊断
需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。通过详 细的病史询问、体格检查和辅助检查结果，可以作出正确的鉴别诊断。
强调了患者教育和心理支持在急性心力衰竭治疗中的 重要作用。
临床实践应用推广前景分析
提高急诊医师对急性心 力衰竭的识别和诊断能 力，减少误诊和漏诊。
促进急诊科室与心血管 内科、重症医学科等多 学科协作，提高救治效 率。
推动急性心力衰竭的规 范化治疗，降低患者死 亡率和再入院率。
加强患者教育和心理支 持，提高患者自我管理 能力，改善生活质量。
急性心力衰竭中国急诊管理指 南(2024)
目
CONTENCT
录
• 指南背景与目的 • 急性心力衰竭诊断与评估 • 急诊治疗原则与措施 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持体系建设 • 总结回顾与未来展望
01
指南背景与目的
急性心力衰竭现状及挑战
发病率和死亡率
急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症， 具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来 沉重负担。
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。
随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。
心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。
(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。
若SpO2 <90%，给予常规氧疗。
急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则是指对于急性左心衰的治疗过程中应当遵循的一些基本原则，这些原则有助于及时有效地进行治疗，确保患者恢复健康。
首先，患者应尽快接受急诊治疗，以及必要的功能性检查。
最常见的检查包括尿液/血液常规检查、肝脏、心肌酶和心肌学检查，以排除其他和心脏有关的疾病。
根据患者的病情，出现收缩期血压低于90mmHg时，可考虑用液体或药物治疗降压；出现心率>90次/分时考虑心律失常治疗如西地那非；出现室性期前传导阻滞时，推荐肌肉注射甘油链霉素治疗。
其次，对于出现意识障碍或严重低血压，必须采取诊断血压控制措施，采用心肺复苏抢救措施，用心脏支持机进行支持，并尽快使用肾素盐控制血压以减轻心脏负担。
此外，应该正确使用止血药，如阿司匹林等。
同时，必须加强营养状况的改善，使用抗凝药物以减少血液的粘稠度；对于出现眩晕诱因，应及时进行治疗，如中枢神经系统疾病宜使用尿治炎松等抗钾肽药物；对于心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗，利用血管扩张剂、血管收缩剂、强心脏支持等。
最后，健康教育对于患者日后的康复恢复也是非常重要的，患者应及时了解相关护理信息，积极接受专业护理，以正确保持生活方式，如戒烟限酒，坚持体育锻炼，每天睡眠不少于6小时等。
此外，遵医嘱积极服用必要的药物治疗也是急性左心衰的治疗中必不可少的一个环节。
急性心力衰竭诊断和治疗指南
急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。
急性心力衰竭治疗原则和措施
难治性心衰中的特殊表现 和非药物治疗
呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸
无尿：血液超滤 心源性Shock（冠心病）：
IABP+PCI or CABG 严重AI、MR、VSD：外科手术换瓣、修补
和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，
PCWP↑>18mmHg
第十四页，共53页。
诊断
肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史&#
急性心源 性肺水肿
哮喘
非心源 性肺水肿
肺内含 PCWP 水 ↑>18mmHg
胸部叩诊 能平卧 CXR
钝
否 肺水肿
气
（—）（8mmHg） 过清音
否
肺气肿
水
（—）（8mmHg） 钝
可
肺水肿
第十六页，共53页。
非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别
病史 末梢血运
心源性
有基础心脏病 不良（四肢冷）
颈静脉充盈 周围动脉搏动 爆裂音
心电图表现 胸部X线 肺毛细血管楔嵌压
水肿液蛋白/血清蛋白
第二页，共53页。
诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。 死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭
病情走向。 非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错
过机会。
第三页，共53页。
AHF的基础病因
冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血
6）CXR、肺水肿不好转，大白肺
第三十页，共53页。
原因：1）病情危重 2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰，
急性心力衰竭定义、疾病危害、治疗目标、临床表现、疾病分型、治疗策略、心原性休克综合治疗及治疗要点
急性心力衰竭定义、疾病危害、治疗目标、临床表现、疾病分型、治疗策略、心原性休克综合治疗及治疗要点急性心力衰竭是临床常见急症，须快速诊断评估和紧急抢救治疗。
急性心力衰竭定义急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高。
临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中ADHF 多见，约占70%。
急性右心衰竭（ARHF）虽较少见，但近年有增加的趋势。
心衰危害死亡率高：30 d 内病死率10.4%，1 年内病死率22%，5 年内病死率42.3%。
住院率高：全因住院2.4 次/年；全年70% 以上的住院时间由心衰引起；一个月内再住院率为25%；住院心衰患者和稳定期心衰患者1 年再住院率分别为44% 和32%。
严重影响生活质量：如日常活动有困难、丧失自制力、常患焦虑或抑郁。
心衰治疗三大目标降低死亡率；减少因心衰恶化再入院；改善临床状态、心功能和生活质量。
急性心力衰竭诊指南推荐急性失代偿性心衰患者住院管理：1）住院心衰患者，评价淤血或灌注不足的严重程度以指导鉴别诊断和治疗。
2）住院心衰患者，评价常见加重因素和整个患者疾病轨迹可以指导适当治疗。
3）住院期间维持或优化GDMT 治疗：收治住院患者，解决可逆因素，保持适当容量状态，为出院后可以GDMT 至靶剂量进行推进。
之前GDMT 的HFrEF 患者要继续GDMT，优化以改善结局；心衰住院时，轻度肾功能下降或无症状血压降低，利尿剂和其它GDMT 不应常规停用；4）住院时临床症状稳定后尽快启动GDMT；因必要原因停用者，应尽快重新启动GDMT 并尽快达标。
利尿剂使用推荐急性心力衰竭临床表现初始评估与紧急处理院前和急诊科对于AHF 患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的救命-治病思维与临床实践急性心衰紧急处置流程心脏生物学标记物检查1）BNP 和NT-proBNP2）cTnl/T诊断与进一步综合评估 AHF 临床分型根据是否存在肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速将AHF 分为四型。
急性心衰的院前和医院管理指南
（3）心律及心率；
（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡 漠）。
2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静 脉压是否升高等。
3.可能用到的额外检测：
（1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型 心电图； （2）实验室检查（见下）； （3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿 情况； （4）胸片，鉴别诊断。
（一）急性心衰院前及早期治疗策略
1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。 所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。
2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益：
（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频 率及连续心电监测等；
（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根 据临床诊断决定是否氧疗；
（3）给予呼吸窘迫患者无创通气；
（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管 扩张剂、利尿剂；
（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。
3.一旦患者进入急诊 /CCU/ICU ，需立即同时开展体检、调查及治疗 工作。
1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学 状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果： （1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程 度； （2）血压（舒张期及收缩期）；
4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽 可能在心内科病房完成。 5.应设置急性心衰患者绿色通道。
1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。
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急性心衰定义
• 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生和 恶化。
• 急性左心衰 • 急性右心衰 • 一组多种病因引起的急性临床综合征：
– 由于心脏结构/功能异常导致急性
• 呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、 肺部啰音等
– 伴有血浆利钠肽的显著升高 – 常常危及生命，需要立即进行医疗干预
急性心衰病因构成
端坐呼吸
❖端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血 减轻
❖端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 ❖端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻
左心衰竭--
体征
原心脏病体征 心率 舒张期奔马律 肺动脉瓣区第二心音（P2） 肺部湿啰音（下垂部位）
哮鸣音
右心衰竭--体循环淤血
症状
1.消化道症状：肝脏及消化道淤血 腹胀，食欲不振，恶心呕吐
• 采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成
• 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活 性，因此具有相同的作用机制。
• 用法：先负荷剂量1.5-2μ g /kg，静脉缓慢推注，继以0.01 μ
g /kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一
般3 d，不超过7 d
S
心包填塞
高血压危象
感染
主动脉夹层
8
左心衰竭-临床表现
症状
呼吸困难----肺淤血的主要表现
呼吸困难的表现形式:
劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 汗 淋漓、濒死感、咳粉红色泡沫痰等
急性肺水肿—左心衰竭的最严重表现
1．毛细血管压↑ 2．毛细血管通透性↑
21
急性心衰一线用药—扩血管药物
常用药物：
硝酸酯类药物（Ⅱa/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下 含服硝酸甘油
硝普钠（Ⅱb/B级）：严重心衰、血压明显升高 萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）：扩血管、利钠、利尿、
拮抗RAAS和交感神经作用
22
新活素 — 国产重组人脑利钠肽 rhBNP)
急性左心衰治疗原则：
体位 高流量吸氧
急救 处理
镇静 快速利尿
扩张血管
急性左心衰用药原则
减轻前负荷： 速尿
正性肌力药
✓洋地黄：西地兰 ✓多巴酚丁胺 ✓多巴胺
急救 药物
镇静：吗啡
心血管活性药：
✓硝普钠 ✓硝酸甘油
✓支气管解痉药：氨茶碱
急性心衰一线用药—利尿剂
• 早期 • 静脉 • 以尿量指导剂量 • 呋塞米、托拉塞米、布美他尼
2.劳力性呼吸困难：
右心衰竭---体循环淤血
体征
1.水肿（体静压增高） 身体低垂部位，对称性凹陷性；胸腔
积液（双侧多见，如单侧右侧多见） 2.肝脏肿大
肝淤血牵张包膜故伴压痛---心源性 肝硬化---大量腹水
疑诊急性心衰的诊断方法推荐（2016ESC指南）
急性心衰早期：基于临床评估的治疗（2016ESC指南）
总结
急性心衰的治疗原则及目标 1、急性期治疗 纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状
2、稳定期治疗 病因及诱因的治疗—避免复发
3、出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构—改善远期预后
Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
PK
M
V
Q
MD R K R G
F C
G SG
I S SS S G L G
S S CK
V
L
R RH
正性肌力药物
• 洋地黄类 • 多巴胺 • 多巴酚丁胺 • 磷酸二酯酶抑制剂 • 左西孟旦：钙增敏剂，通过结合于心肌细
胞上的Tnc促进心肌收缩
非药物治疗
１.机械通气 • １）无创呼吸机辅 • 助通气 • ２）气管插管和人 • 工机械通气 ２.主动脉球囊反搏（IABP） 3.心室辅助装置 4.血液净化
1．慢性心衰急性加重
2．急性心肌坏死和(或)损伤
➢ 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等
3．急性血流动力学障碍
➢ 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象， 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急 性舒张性左心衰竭
诱因
心律失常 ACS
围生期心肌病
肺栓塞
急性 心力 衰竭
急性心衰的处理策略和治疗要点
心血管疾病
30% 38%
32%
心血管病
恶性肿瘤
其他
心脏是机体重要的生命器 官之一，它的主要功能是 为血液循环提供动力。
心力衰竭是心脏病治疗的最后战场
急性心衰的流行病学
• 大于65岁患者住院的主要原因。
• 急性心衰预后很差。
• 住院病死率为3％ • 5年病死率高达60％ • 6个月再住院率约50%