耐药结核病的形成
耐药肺结核的病因及药物研究(综述)
以眼 外肌 麻痹 为 首发 表现 ， 也可 表现 为延髓 麻 痹 ， 症
状逐渐向四肢发展ｆ 】 １ 。大约 ３ ％ ８ ％晚期 ＭＧ患者会
出现 呼 吸衰竭 ， 可 伴有 肌 无力 危 象【 ２ Ｊ 。 国外 也 有 以呼 吸 衰 竭 为首 发症 状 的病 例 被 报道 出来 ， 约 １ ４ ％～ １ ８ ％ 的患者 可伴有 呼吸衰竭 为 首发症 状 ｌ ３ ｌ 。 但 大部 分 患者 表 现为 眼肌及 延髓 受 累［ ４ １ 。 我们 纳人 研究 的 ５例 患者
中国城 乡企 业卫 生 ２ ０ １ ４年 ２月第 １ 期（ 总第 １ ５ ９ 期）
呼吸 衰 竭 ， 肌 电 图具有 明确 的 ＭＧ神 经 电生理 表 现 ，
分 流 或者 充血 性 心力 衰 竭 。 因此 我 们考 虑 急性 通气
出院后随访 中眼肌麻痹症状逐渐出现。 ３ 例 以单纯呼 吸衰竭人院 ，住院期间出现眼睑下垂和饮水呛咳 ， １
例 人 院后 呼 吸衰竭 和呼 吸肌 无 力症 状 迅速 进 展 而死
功能障碍 ， 药物或创伤导致的通气功能障碍被排除。 血 电解 质 在正 常 范 围 ， 基 于这 些结 果 ， 我 们考 虑 神经 肌 肉疾病 ， 特别是格林 巴利综合征 和重症肌无力 ， 这 两 种最 常见 的神 经肌 肉疾病 。 脑 脊液 检查 是正 常 的 ，
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｗ ｉ ｔ ｈ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ ｉ ｚ ｅ ｄ ｍｙ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｎ ｉ ａ ｇ ｒ ａ ｖ ｉ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｈ ｅ ｓ ｔ ，２ ０ ０ ５，１ ２ ８：
１ ５ ２ ４ —１ ５ ３ ０ ．
耐多药肺结核患者抗二线结核药的耐药分析
耐多药肺结核患者抗二线结核药的耐药分析杜凤华;陶满意;张雷;李玉勤【摘要】目的：了解耐多药肺结核患者对二线抗结核药物的耐药情况。
方法对我院住院的341例耐多药肺结核患者二线抗结核药物的耐药情况进行分析。
结果341例MDR-TB对左氧氟沙星、丙硫异烟胺、力克肺疾、对氨基水杨酸、丁胺卡那霉素、卷曲霉素的总耐药率依次为49．9%、26．4%、24．9%、23．4%、18．5%、15．8%。
复治组对二线抗结核药物的耐多药率明显高于初治组，不合理治疗是形成MDR-TB或XDR-TB的主要原因。
结论耐多药肺结核患者对二线抗结核药物耐药情况严重，要引起重视。
%Objective To study the drug resistance of MDR-TB patients to second-line drug. Methods The drug resistance of 341 MDR-TB patients to second-line drug was analyzed in our hospital. Results The drug re-sistance rate of 341 MDR-TB patients to levofloxacin, prothionamide, isoniazid aminosalicylate, P-aminosalicylic acid, amikacin and capreomycin were 49. 9%, 26. 4%, 24. 9%, 3. 4%, 18. 5% and 15. 8% respectively. The multi-drug resistant rate of second-line anti-TB drugs in the retreatment group was higher than that in the initial treat-ment group. Unreasonable treatment was the main reason for the formation of MDR-TB or XDR-TB. Conclusion The drug resistance of MDR-TB patients to second-line drug is in serious condition, which must be paid more atten-tion.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】3页(P1646-1648)【关键词】结核分枝杆菌;肺结核;耐多药;耐二线药【作者】杜凤华;陶满意;张雷;李玉勤【作者单位】230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院【正文语种】中文耐多药肺结核(MDR-TB)是指体外分离的结核菌至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病，它的流行已是全球面临的公共卫生难题［1］。
复治多耐药肺结核病人成因和治疗分析
炎行LC步骤与方法应遵循LC手术原则外,只要根据不同的病理变化特点,采取相应的应对策略,急性发作期行LC仍是安全可行的。
3.2.1 手术野显露与粘连分离 完善的麻醉与适当的气腹压是显露的基础。
气腹压应设定为1.31.4kPa,使腹内具备良好的操作空间。
粘连通常以电凝钩进行凝、切及纯性分离。
强调不能强行纯性分离,以免局部渗血及渗出液增多,造成术野不清。
如遇有胃肠粘连较紧密时,可将胆囊浆膜切开,连同胆囊浆膜一并分离,避免胃肠道的损伤。
3.2.2 胆囊肿大、囊壁增厚 急性胆囊炎常有胆囊积液、肿大、张力高,影响视野,夹持困难,妨碍Calot三角及胆囊管的显露。
可采用适当的穿刺针行腹外穿刺抽吸或用电凝钩在胆囊底部灼孔,放入吸引头抽吸减压。
减压孔可用钛夹闭合。
解剖Calot三角时,由于水肿增厚,浆膜切开后有较多渗出,可放入纱条吸取,保持术野干燥,以利于电凝钩分离与止血。
3.2.3 胆囊颈、管结石嵌顿的处理 如无结石嵌顿,Calot三屉角显露困难,甚至压迫胆总管形成Mirrizi综合症。
此类结石在胆囊减压后常可后推入胆囊体部。
如嵌顿较紧时,可切开胆囊颈部,取出结石后再行进一步手术操作。
(2)胆囊管结石嵌顿:常见细小结石,嵌顿也较牢固,不易推动。
若结石嵌顿在胆囊管近胆囊侧时,可在近胆总管侧夹一钛夹,紧贴结石切断胆囊管。
如距胆总管较近时,可用丝线悬吊胆总管侧胆囊管,于结石嵌顿突出部位切开胆囊管,取出结石,并切断胆囊管,残端分离后以钛夹夹闭残端。
此时应注意胆总管走向,注意勿夹住胆总管壁造成胆总管狭窄。
(3)结石嵌顿于胆囊管与胆总管开口处嵌顿结石紧贴胆总管不易分离时应果断中转开腹手术,防止胆总管损伤或结石掉入胆总管造成残留结石。
3.2.4 “冰冻”Calot三角的解剖与胆囊床分离 当胆囊颈胆囊管结石嵌顿且胆囊管与胆总管间形成“冰冻样”紧密粘连,类似Mirrizi综合征Ⅰ型的病理改变;此时,不仅解剖Calot三角非常困难且易损伤肝外胆管。
耐药结核病
第七章耐药肺结核病【概述】耐药结核病（drug resistance-tuberculosis,DR-TB）是指由耐药结核分枝杆菌所引起的结核病。
根据耐药种类的不同，将耐药结核病分类如下：1．单耐药结核病（monoresistance-tuberculosis,MR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病。
2．多耐药结核病（polydrug resistance-tuberculosis,PDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。
3．耐多药结核病（multidrug resistance-tuberculosis,MDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
4．广泛耐药结核病（extensive drug resistance-tuberculosis,XDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。
5．利福平耐药结核病（rifampicin resistance-tuberculosis,RR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病，即利福平单耐药结核病（Rifampicin mono-resistant tuberculosis, RMR-TB）、利福平多耐药结核病（Rifampicin poly-drugresistant tuberculosis, RPR-TB）、MDR-TB和XDR-TB等。
以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核患者，包括肺结核病和肺外结核病。
本章重点介绍耐药肺结核。
耐药结核病的相关定义
耐药结核病的相关定义耐药结核病是指对抗结核菌药物产生抗药性的结核病，即结核菌株对一种或多种常规使用的结核菌药物存在耐药性，在治疗过程中难以消除。
耐药结核病成为全球结核病防控的重要问题，给人类健康带来了巨大挑战。
耐药结核病主要分为两类：多药耐药结核病（MDR-TB）和极耐药结核病（XDR-TB）。
多药耐药结核病是指对两种最有效的一线结核菌药物——异烟肼和利福平产生耐药性，并且既对异烟肼又对利福平敏感的结核菌菌株，该病种的治疗周期较长、费用高昂，病情危重。
而极耐药结核病是在多药耐药的基础上，对氨基糖苷类药物和氟喹诺酮类药物等二线结核菌药物同时产生耐药性，治疗难度较大，治愈率低，病死率高。
耐药结核病的形成主要是由于结核菌的基因突变，使其产生耐药性。
结核菌存在于世界各地，但在不同地区和人群中的耐药性情况差异明显。
一般来说，耐药结核病主要通过两种途径形成：从未得到规范治疗的初治耐药结核病患者感染他人，导致传播性耐药结核病的出现；以及耐药菌株在治疗过程中突变导致耐药结核病。
另外，长期滥用结核菌药物、患者散发和住院感染等也是耐药结核病形成的因素。
耐药结核病的严重性在于它给患者和公共卫生带来了严重的挑战。
由于耐药结核病对常规结核菌药物失效，治疗的成功率大大降低，且疗程和费用都明显增加。
患者需要使用更昂贵和有毒副作用更大的二线结核药物来治疗，并且治疗周期往往更长。
此外，耐药结核病的传播性强，使得疫情无法得到有效控制。
而且，治疗失败的耐药结核病病例很容易进一步演化为极耐药结核病，对患者和公共卫生产生更大的危害。
针对耐药结核病的防控工作，需要加强结核病的早期诊断和追踪，提高对耐药结核病的监测和报告的能力。
同时，加强医护人员的培训，提高规范用药和预防交叉感染的意识。
重视结核病的综合防控工作，包括结核菌感染者的筛查和治疗、结核菌病患者的规范治疗以及结核病疫苗的研发和应用等。
此外，国际合作也是防控耐药结核病的关键，各国需要加强信息交流、技术合作和资源共享，共同应对这一全球性的公共卫生挑战。
耐多药肺结核的诊疗与护理知识考核(试题与答案)
耐多药肺结核的诊疗与护理一、选择题1. 造成耐药的原因（）A、患者自行停药B、抗结核药物副作用C、抗结核药物用量不足D、反复服药又反复停药。
2. 耐药结核病分多少型（）A. 一型B. 二型C. 三型D. 四型E. 五型3. 多重耐药结核病是指（）A. 对所有结核药物耐药B. 对异烟肼和利福平耐药C. 至少同时对异烟肼和利福平耐药D. 对一种以上一线抗结核耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药4. 耐多药治疗时间（）A.6～9个月C.3～6个月D.18～24个月5. QTc间期多长必须停贝达喹啉（）A，350msB.200msC.450msD. 500ms6. 耐多药结核病的饮食要求（）A.酸辣油腻刺激食物B.清单饮食C.高脂肪饮食D.高蛋白、高热量、富含维生素饮食7. 结核病的治疗需遵循什么原则（）A.早期B，足量C.联合D.规律E.早期、足量、联合、规律、全程8. 留取痰液检查至少需要（）A·大于1mlB.大于2mlD.大于5ml9. 下列可引起精神异常的抗结核药物（）A.环丝氨酸B.利福平C.德拉马尼D.氯法齐明10. 可引起视力下降的抗结核药物（）A.利奈唑胺B.利福平C.左氧氟沙星D.丙硫11. 口福利福平会出现什么颜色的尿液（）A，红色nianyeB.黄色尿液C.乳靡色尿液D.白色尿液12. 至少同时对异烟肼和利福平耐药属于什么耐药（）A、广泛耐药B、耐多药C、多重耐药13. 耐多药结核病人进入巩固期和家人接触需（）B.分开餐具使用C.分室居住D.和正常人一样生活14. 耐药结核病疗程结束后复查时间（）A．3个月，6个月，1年B．1个月3个月6个月C，6个月D．12个月15. 耐药结核病人的痰液处理（）A．随意吐痰B．吐垃圾桶C．吐在纸上后焚烧D．吐下水道16. 氯法齐明的副作用（）A、视力下降B、骨疼痛C、QTc延长、皮肤变色D、胃肠道不适17. 耐多药患者的生活指导（）A、早睡早起B、定时进餐C、不暴饮暴食D、戒烟戒酒18. 耐多药结核病的饮食护理（）A、高蛋白B、高热量C、富含维生素D、高脂肪19. 耐多药结核病患者服药常见不良反应（）A、胃肠道反应B、高钾血症C、肝肾功能损害D、关节疼痛E、神经系统损害20. 耐药结核病分型（）A、单耐B、多重耐药C、利福平耐药D、耐多药E、广泛耐药。
耐药 耐多药结核的治疗
2020/4/2
耐药结核病的诊断 • 先决条件是首先确定结核病，才能通
过（痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药 后）诊断耐药结核病。 • 也就是说必须在能够找出DR,MDR结 核病可疑者和诊断结核病基础上方可 诊断
2020/4/2
结核病治疗的随访应注意
1）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用， 不换方案。 2）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上 3）继续原方案等待药敏结果
2020/4/2
耐药、耐多药方案制定理论依据
• 多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药 发挥各自的杀菌、抑菌作用
• 使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种 敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药 菌的数量
2020/4/2
药物剂量
• 药物
•
<33 kg
体重
33–50 kg
51–70 kg
>70 kg
• 乙胺丁醇 25 mg/kg/日 800–1200 mg/日 1200– 1600 mg/日 1600–2000 mg/日 • (100, 400 mg)
• 吡嗪酰胺 30–40 mg/kg／日 1000–1750 mg／日 1750–2000mg/日 2000–2500 mg/日 • (500 mg)
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异 烟胺
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克 拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
用一线药物治疗不同耐药的疗效
• 初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是94.25%，耐多药 是88.7%，
耐药结核的发展趋势
耐药结核的发展趋势
耐药结核的发展趋势主要包括以下几个方面：
1.耐药率不断上升：由于长期的超量应用抗结核药物和不合理使用抗结核药物，使得结核菌逐渐产生耐药性，耐药率不断上升。
2.多药耐药和广谱耐药的增加：多药耐药（MDR）和广谱耐药（XDR）结核病不断增加，使得治疗难度和治愈率都大大降低。
3.结核病变复杂化：耐药结核病的临床表现和病变复杂化，包括机械性阻塞性肺部疾病、空腔形成、纤维化和空洞等，给治疗和康复带来困难。
4.流行范围扩大：耐药结核病的流行范围不断扩大，尤其是在发展中国家和一些贫困地区，疫情呈现上升趋势。
5.治疗成本增加：耐药结核病的治疗过程耗时较长，用药种类和剂量不断调整，治疗成本不断增加，给患者和社会带来极大经济负担。
总之，耐药结核病的发展趋势是不容乐观的，需要采取综合措施进行防治，包括改进抗结核药物使用、加强基础研究和开发新药、完善结核病防控体系和加强患者康复管理等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
图3 各药的最大血浓度（O）和MIC范围（I）
4、间断治疗造成的单用药
各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续 时间不同[8]，一线抗结核药的后效应持续时间 见图4。如图5 所示，在停药几天后有些药已无 后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作 用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。 如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高， 最后成为优势菌。
不合适治疗的常见原因包括卫生服务提供者、 药物以及病人等三方面。
微生物因素—耐药突变菌存在的特点
1、结核菌复制过程中，发生一定比例的 基因突变而产生耐药突变菌株。
耐药结核菌的存在是一种自然现象， 对各药耐药菌株存在频度不一[3]。（见 表1）
表1 耐药突变菌发生率
药物 RFP INH、SM、EMB 1321、TB1
3、药物浓度不足造成的有效药物单用药
在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能 达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物 成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸收 不良，由于各药间的最大血浓度与最低抑菌浓度 （MIC）的差距不同和代谢动力学的差异造成在 服药数小时后联合的数种药中仅1种药能起作用， 该药物就成为单用药[7]。见图3。
发生率 10－8 10－6 10－3
2、抗结核耐药位点在染色体上，不是由质体 携带。对两种药物发生耐药的突变菌株发生的机 会是两种药单独概率的乘积。
药物 SM/ INH INH/RFP SM/ INH/RFP
发生率 10-12
10-14 10－20
3、对具体病例来说，病灶内菌量越大，则存在 耐药菌的绝对数量也越多。在108菌量的空洞 病灶中，可能存在100个耐INH的突变菌株， 而在102菌量的病灶中，耐INH突变菌株存在 可能是零。
04年，在全球耐药结核病监测项目中，有 5省新病人中MDR-TB高于3%。
武汉市复治病人耐药情况
病人分类 SM
INH
R)
(%)
(%)
(%)
其他复治 38.1
38.1
16.7
14.3
14
(42)
复发(80) 21.3
37.5
21.3
15
22
复治失败 28
36
24
20
武汉市结核病防治所 符志军
概念
单耐药（monoresistance）：是指结核病人感染的结核 杆菌对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药（polyresistance）：是指结核病人感染的结核 杆菌的一种以上的一线抗结核药物耐药（不包括同时耐 异烟肼、利福平）。
耐多药（Multidrug resistance）（MDR-TB）：是指结 核病人感染的结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。
在复治病人中，18.4%的病人至少对一种抗结 核药物耐药，MDR-TB耐药率 7.0%。
美国CDC与WHO合作进行的一项对全球结核病实 验室网络菌株调查发现，2000～2004年17690例菌株 中，20％是MDR-TB，而2％是XDR-TB。
MDR-TB中的XDR-TB比例调查：
美国 (1993～2004年)
20
(25)
初治失败 67.5
75
67.5
25
62
(8)
新病人(2) 0
0
0
0
0
返回(3)
0
33.3
0
0
0
合计(160) 27.3
36.8
20.6
15.3
21
原因
微生物、临床以及规划方面的原因，但其本 质是一种人为造成的结果。
从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引 起的药物对突变菌的效力降低。不合适的或缺乏 管理的治疗会使得结核病人体内的耐药突变菌成 为优势菌。
4%
拉脱维亚 ( 2000～2002年) 19%
韩国(2004年)
15%
XDR-TB的出现给耐药结核病的防治进一步增加了难度。
我国疫情
我国第四次全国结核病流行病学调查显 示，耐单药总耐药率27.8%，其中初始耐药率 达18.6%，获得性耐药率46.5%；MDR-TB总 耐药率10.7%，其中新病人中为7.6%,复治病 人中为17.1％。
0
0
0
0
耐药病例的根本原因 —有效药物单独治疗
1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病 例体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单 一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变 耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例 也就成为对该药的耐药病例。单用INH治疗时 产生耐药曲线[5]见图1，单用SM治疗不同时 间产生的累计耐药率[6]见图2。
图4 接触药物24小时后各药的后效应时间（天）
图5 间断用药造成单用药的示意图
5、顺次选择用药造成的实际上单用药， 使“耐药性扩大”，对治疗失败病例不 是更换方案，而是增加或更换一种药物， 如此反复顺次选择，使病人对更多的药 物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的 发生。
可以看出，无论是不合理用药、间断用 药、药物浓度不足或是治疗方案问题，其 本质均为有效药物单用药。根据目前结核 病耐药性产生的理论，只有单用药才能产 生耐药病例，并通过耐药病例传播耐药结 核菌，使新发病例也有可能成为耐药病例。
4、耐药菌除对该药物有逃避作用外，其淘汰过 程与敏感菌无两样。
5、根据病灶中菌量和应用药物情况推算耐药发生 率见表2。
应用 耐药菌 药物数 株概率
（r） 102
1
10－6 0.01
2
10－12
0
3
10－18
0
病灶内菌量（n） 104 106 108 1010
16 63 100 100
0
0 0.01 10
图1 单用异烟肼治疗时产生耐药曲线
图2 41例单SM治疗时的耐药率
2、不合理的联合造成实际上的单用药
如 INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最 强的药物，而PZA仅对酸性环境生长抑制菌起 作用，因此在开始治疗早期对快速生长菌来说 相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区， 采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的 快速生长菌来说早期杀菌相当于RFP单用药。 因此强化采用四种药物是必要的。
严重耐多药（extensively drug-resistant）(XDR-TB)： 对任何氟喹诺酮类药物耐药、同时对三种最主要二线抗 结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素） 中的任何一种耐药的MDR-TB。
耐药疫情
WHO/IUATLD第三次耐药监测项目报告显示， 在新病人中，10.2%的病人至少对一种抗结核药 物耐药，MDR-TB耐药率1.1%；