私募基金管理人登记法人或其他组织股东信息调查标准表格.doc

私募基金管理人登记法人或其他组织股东信息调

查表

要点

本文本是法人或股东信息调查表，在尽职调查中可借鉴使用。

私募基金管理人登记法人或其他组织股东信息调查表

郑重承诺：

本机构（名称），为私募基金管理人（名称）的法人股东，现私募基金管理人机构向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。

本机构是该私募基金管理人的法人股东。

在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。

本机构知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。

承诺人（填报人）：

（本机构的法定代表人或执行事务合伙人（委派代表）签字）

年月日

填表须知：

1、填报人需亲自填写纸质版调查表；

2、请认真核实机构证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码真实、准确；

3、认真阅读以下表格内容，一旦签字 / 签章，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对

表中所有信息的真实性、有效性负责。

法人及其他组织股东信息表

名称

*

近三

年曾

用名

*

成立

时间

*

办公 地址 * 经营 范围 *

证件 □ 营业执照 □ 组织机构代码证

□ 行政机关 □ 社体团队

类型 □ 军队 □ 武警

□ 基金会

□ 下属机构

* □ 其他

证件 号码 *

机构

□内资企业

□中外合资企业 □中外合作企业

□外商独资企业

性质 □境外机构

□政府机构

*

是否 从事

基金 □是 □否

相关 业务

注册 国家 *

组织

□股份有限公司 □有限责任公司 □普通合伙企业 □有限合伙企业形式

*

□其他

企业

控股

□国有控股 □社团集体控股 □自然人及其所控制民营企业控股

类型

□外商控股

□其他（控股主体性质不明或控股主体）

*

出资

是否

资金

为控

是否

□是

□否

□是

□否

股股

为境

东*

外资

金*

认缴实缴

出资万元出资万元额* 额*

联系联系人职

人*

务*

联系联系

人电人邮

话* 箱*

出资

资金是否

是否为控□是□否

为境股股

外资东*

金*

合法合规及诚信信息 *

1 最近三年是否受到刑事处罚□是□否

2 是否被市场禁入□是□否

3 最近三年是否受证监会的行政处罚□是□否

4 最近三年是否被证监会采取行政监管措施□是□否

5 最近三年是否受到其他部门的行政处罚□是□否

6 最近三年是否被基金业协会采取自律措施□是□否

7 最近三年是否被其他自律组织采取自律措施□是□否

8 最近三年是否涉及诉讼或仲裁□是□否

请填表人（法定代表人 / 执行事务合伙人

填

1、本机构在信息表中填写的所有内容及提供的（委派代表））手写左侧相关承诺：

表

人

2、本机构明白为取得私募基金管理人登记资

格承而提供虚假或误导性材料是一种违规行为；

诺3、本机构明白中国证券投资基金业协会可以根据有关规定，对作出虚假或误导性陈述的人给予

纪律处分或移交中国证监会给予行政处罚；

4、如信息表中的任何内容发生改变，本机构将

按照规定程序在中国证券投资基金业协会进行

更新；

5、同意中国证券投资基金业协会根据本机构提

供的信息建立档案，并可向证券监管部门提供本

机构的有关信息。

填表人（签

字）：

填表机构

（盖章）

填表人（签字）：

填表机构（盖章）其他需要说明的事项

附：

请提供以下材料：

1、营业执照或主体资格证明文件复印件；

2、实缴出资证明的复印件。