第一章医院功能任务
《二级综合医院评审标准实施细则》33核心条款(修改)
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。
最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
二、科学规范的内部管理机制
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务
符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
责任部门
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
院办
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
2.人员编制至少达到：
第一章 医院功能任务支撑材料及分工
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。
提供整改措施材料
2.缩短患者住院等候时间。
提供文字材料
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
提供文字材料
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。
提供文字材料
。
2.3.4.5.6出具相关证明材料。
3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的
50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
人事科 人事科 人事科
医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。
适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。
入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
单病种工作总结、病历资料；
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
资料
办公室 财务科 办公室 办公室 社服部
科教科
医务科 医务科
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
重症收入转出标准、病历资料。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
相关科室排班表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
重症收入转出标准、病历资料。
保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
01医院功能任务
第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。
评审标准评价要点1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处臵能力。
病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。
工作。
可提供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
务。
（★） 5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。
目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。
医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
等级医院评审第一章医院功能任务等
• 评价标准
• 评价要点
• 1.1.4.1
• 【B】符合“C”，并
• 医技科室服务能满足临 • 1.医技科室主任均具有主治
• 床科室需要，项目设置、 医师以上职称。
• 人员梯队与技术能力符 • 2.医技科室、实验室项目完
• 合省级卫生行政部门规 • 定的二级医院标准。
全达到集中设臵、统一管理、 资源共享。
• 人员梯队与技术能力符 • 合省级卫生行政部门规 • 定的二级医院标准。
级卫生行政部门规定的二级 医院标准。
• 2.全院工程技术人员占卫生 技术人员总数的比例不低于
• （详见附件2）
0.5%。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、 人员梯队与技术能力达到省级卫生行
政部门规定的二级医院标准。
• 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%
目录
• 第一章 • 第二章 • 第三章 • 第四章 • 第五章 • 第六章 • 第七章
医院功能任务 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与持续改进质量 医院管理 日常统计学评价
第一章 医院功能任务
• 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构 设置规划的定位和要求......1
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗 工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时
急危重症诊疗服务。
• 评价标准
• 1.1.2.1
• 主要承担常见病、 多发病、部分疑 难病的诊疗工作。 可提供24小时急 诊诊疗服务。 （★）
• 评价要点
• 【A】符合“B”，并
• 1.重症医学科床位占医院总 床位的≥5%。
事相关专业工作6年以上。 • 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 • 4.平均住院日≤10天。 • 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 • 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床
最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务
学习-----好资料【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30~1.40；300-500床位的按1 :1.40~1.50；500 床位以上的按1 :1.60~1.70。
(2) 每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4 :1。
重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1，手术室护士与手术台≥3:1。
至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93% 。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
第一章 医院功能任务
总务科、药械科
总务科、药械科
3.医务科.拓展部
院办.拓展部
二、科学规范的内部管理机制 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基 本药物临床应 用指南》和《 国家基本药物 处方集》及医 疗机构药品使 用管理有关规 定，规范医师 处方行为，确 保基本药物的 优先合理使用 。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使 1.在药事与药物管理部门查阅医院基本药物管理工作体系 用国家基本药物的相关规定及监督体系。 和相关规定。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 2.查阅药事与药物管理部门督查合理使用基本药物资料。. 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 在药事与药物管理部门查阅近三年使用国家基本药物情况 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足 资料。 基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 药械科 药械科
评审部门
1.4.4.1 开展全员应急 培训和演练， 提高各级、各 类人员的应急 素技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关 1、在医院应急管理部门查阅近三年有关培训计划与方案、 法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 考核的相关资料； 2、在医院应急管理部门、保卫处、总务管理、设备管理、 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 急诊科等部门查阅应急演练资料（包括视像资料）。 3.查阅医院总体预案和专项预案应急演练资料。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 1、在医院应急管理部门查阅近三年相关资料（包括培训计 划、方案、培训课件和培训签到情况、参与市级或与其他 单位组织的应对重大突发事件演练的相关资料）； 2、随机抽查应急管理部门人员1名、急诊科、临床科室、 应急队成员各2名考核应急处置能力。 3.查阅应急演练资料 4.查阅应急演练资料。
第一章医院功能任务
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。
3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。
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4．县医院临床重点专科（至少21
个）科主任须具有卫生专业副高
以上专业技术职称。
达到要求认
定符合；反
之为不符。
【B】符合“C”，并
1．卫生专业技术岗位占医院岗位总
量≥80％。
2．临床科室主任均具有主治医师以
上专业技术职称，应从事相关专
业工作6年以上。
3．护士中具有大专及以上学历者
>20％。
4．平均住院日≤10天。
0.4名护士，且实际从事临床工
作的在编护理人员数不少于卫生
专业技术人员总数的50％。
3．实际从事临床护理工作的护士人
数不少于卫生专业技术人员总数
的50％，病房护士人数与床位数
之比≥0.4：1。
4．重症监护室护士人数与患者之比
达到（2.5～3）：1，手术室护士
人数与手术台之比≥3：1。
5．至少有3名具有高级专业技术职
【查阅资料】（时限为2个年度）
1．医院岗位设置一览表。
2．临床科室主任名单（含技术职
称、从事专业工作年限）。
3．医院在岗护士名单（含学历、技
术职称、工作年限）。
4．医院上年度工作报表。
5．年床位使用率85％～93％，年平
均住院日≤10天（连续2年）。
达到要求认
定符合；反
之为不符。
评审标准
评审要点
考评办法
1．重症医学管理架构图。
2．重症医学科专业人员一览表(设
有重症医学科的)。
3．抽查2个临床科室(设有重症医
学床位的)医护人员排班表，如
设有独立重症监护室的应实行监
护室医护独立排班，
达到要求认定符合；反之为不符。
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
4．医学影像（含CT、MRI）科患
者检查登记本。
【现场核查】
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模
1.1.1.1医院的功能、任务和
定位明确，保持适度
规模，符合卫生计生
行政部门规定二级综
合医院设置标准
【C】
1．医院符合卫生计生行政部门规定
率、年平均加床数。
4．核对医院统计资料。
【A】符合“B”，并
1．临床科室主任具有副高及以上专
业技术职称>50％。
2．护士中具有大专及以上护理专业
学历者>30％。
【现场核查】
1．核对临床科室主任技术职称证书
原件，具有副高及以上专业技术
职称人员>50％。
2．抽查20％在岗护士学历原件。
达到要求认
定符合；反
考评意见
5．保持适宜的床位使用率≤93％。
6．开放床位明显大于执业登记床位
时，有增加床位的申请记录。
6．年平均床位使用率≥1。O％时
（连续2年），有向卫生计生行政
部门申请增加床位的文件。
【现场核查】
1．核对临床科室卫生专业技术职称
证书原件。
2．抽查10％在岗护士学历原件。
3．抽查2个病区，核查床位使用
设置“二级综合医院基本标准”
全部要求，获得批准等级至少正
式执业3年以上。
2．人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，
300床位以下的按1：（1．30～
1.40）；300～500床位的按1：
（1.40～1.50）；500床位以上的
按1：（1.60～1.70）。
（2）每床至少配备0.88名卫生
专业技术人员。每床至少配备
览表。
3．急诊科近3年收治病种一览表。
4．急诊科装备的医疗设施设备
目录。
5．全院重症医学床位设置与分布一
览表。
6．医学影像科人员一览表与近3个
月的排班表。
【现场核查】
1．核查10台（件）（2万元以上的）
急诊科的设施设备。
2．核查急诊科的分区与布局。
3．核查重症医学床位数，全院重症
医学床位数占全院开放床位数≥
之为不符。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能．可提供24小时急危重症诊
疗服务
1.1.2.1主要承担常见病、多
发病、部分疑难病的
诊疗工作。可提供
24小时急诊诊疗服
务（★）
【C】
1．有承担本辖区常见病、多发病、
部分疑难疾病诊疗的设施设备、
技术梯队与处置能力。
2％（县医院）。
4．核查医学影像科（含放射、超
声）检查登记本（包括白、晚
夜班）。
达到要求认定符合；反之为不符。
【B】符合“C”，并
1．重症医学床位数占医院总床位
数≥3％。
2．重症患者符合重症评估标准的比
例≥30％。
3．医学影像（含CT、MRI）可提
供24小时急诊诊疗服务。
【查阅资料】(时限为2个年度)
位数的比例≥5％。
2．随机抽查重症出院病历10份，
按照《重症医学科建设与管理指
南(试行)》中重症收治标准，
符合率≥90％(县医院100％)。
达到要求认定符合；反之为不符。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准
1.1.3.1临床科室诊疗科目设
1．核查重症医学床位数占医院总床
位数的比例≥3％。
2．随机抽查重症出院病历20份，
按照《重症医学科建设与管理指
南(试90％）。
【A】符合“B”。并
1．重症医学科床位数占医院总床位
数≥5％。
2．且符合重症评估标准的患者
≥40％。
【现场核查】
1．核查重症医学床位数占医院总床
称的医师。
6．各专业科室至少有1名具有主治
医师以上职称的医师。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1．卫生计生行政部门核定等级
文件。
2．在岗正式职工和各类卫生专业技
术人员（医师、护士、医技人员
等）名册。
3．医院专业科室人员一览表。
4．医院具有主治医师及以上技术职
称人员一览表。
5．医院上年度劳资报表。
6．床位编制批准文件。
置、人员梯队与诊疗
技术能力符合国家和
2．急诊科独立设置，承担本区域急
症患者的诊疗。
3．预防、保健、康复独立设置相应
的科室或部门。
4．重症医学床位数占医院总床位数
≥2％。
5．医学影像（含放射、超声）可提
供24小时急诊诊疗服务。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1．医院设置急诊科、预防保健科、
康复科的文件，为独立一级临床
科室。
2．医院急诊科床位设置与人员一
【现场核查】
1．抽查10％的在岗人员（医师、护
士）的执业资格证原件。
2．核对医院病床与工作人员之比、
开放床位与配备卫生专业技术人
员之比、从事临床护理工作护士
与卫生专业技术人员之比、病房
在岗护士与床位之比。
3．全院具有卫生专业副高以上专业
技术职称人数>3人，各专业科!
室（含临床、医技辅助科室）至
少有1名具有主治医师以上职称