中医内科学-腹痛教案-讲述

中医内科学教案
讲授课程：中医内科学
授课专业：中西医结合临床本科
授课年级：授课教师：
病历一：
一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。

某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便）”，用调胃承气汤加味，一剂药后疼痛加剧。

其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。

当夜十一时，病人汗出淋漓，腹痛翻滚，急往某医院外科急诊，诊为“弥漫性腹膜炎、中毒性休克”。

经剖腹见：胃内容物、药液漏入腹腔，穿孔处在十二指肠球部。

经抢救转危为安，40天后痊愈出院。

2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。

（1）腹痛与胃痛：部位、兼症、联系
（2）腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。

（3）腹痛与霍乱：吐泻交作。

（4）腹痛与积聚：腹中包块。

（5）腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。

四、腹痛的辨证及治疗要点。

1、辨证要点：
（1）辨腹痛性质：
①辨虚实
②辨寒热
③辨气滞
④辨血瘀
⑤辨伤食痛
（2）辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹）
2、治疗要点
（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。

如何理解“通”法：
《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。

但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。

若必以下泄为通，则妄矣。

”
（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。

（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。

（4）久痛入络：加辛温活血剂。

五、分证论治
讲授方法：结合临床讲解。

讲授内容：
（1）寒邪内阻
主症：腹痛急迫、剧烈、拘急,得温痛减，遇寒更甚。

兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长。

舌苔白腻。

脉沉紧。

治法：温里散寒，理气止痛。

方药：良附丸合正气天香散。

高良姜、干姜：温中散寒；
乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。

临床应用：
寒气上逆，腹中雷鸣切痛，呕吐者，以附子粳米汤温中降逆；
内外皆寒，腹中冷痛，身体疼痛者，以乌头桂枝汤温里散寒；
寒滞肝脉，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒；10min 25min
寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黄附子汤泻积散寒。

脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝，以通脉四逆汤温通肾阳。

（2）湿热壅滞
主症：腹部胀痛，痞满拒按。

大便秘结，或溏滞不爽。

兼次症：胸闷不舒，或口苦，或身热，小便短赤。

舌象：苔黄腻或黄燥。

脉滑数。

治法：通腑泄热行气导滞
方药：大承气汤。

大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；
芒硝：咸寒软坚，清燥破结；
厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。

临床应用：
湿热重，燥结不甚者去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。

少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者可用大柴胡汤。

肠痈（小腹右侧疼痛）者，可用大黄牡丹皮汤。

（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝）（3）饮食停滞
主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；
兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；
舌苔厚腻。

脉滑。

治法：消食导滞理气止痛
方药：枳实导滞丸。

轻症可用保和丸。

大黄、枳实、神曲：消食导滞；
黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；
白术、茯苓：健脾和胃。

（4）气机郁滞
主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；
兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；
苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散。

柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气
芍药、甘草：缓急止痛
川芎：行气活血
临床应用：
气滞较重，胁肋胀痛加川楝子、郁金；
痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子；
腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方；
少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。

（5）瘀血阻滞
主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；
兼次症：甚则腹有包块，经久不愈；
舌质紫暗，脉细涩。

治法：活血化瘀和络止痛
方药：少腹逐瘀汤。

当归、川芎、赤芍：养血活血；
蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；
小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。

（6）中脏虚寒
主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。

兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色
无华，大便溏薄。

舌淡，苔薄白。

脉沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方药：小建中汤。

桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；
芍药、甘草：缓急止痛。

临床应用：
腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤，温中散寒；（蜀椒、干姜、人参、饴糖）腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤；
大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤；
中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。

临床应用：
腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花；
跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；
下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承气汤；
胁下积块，疼痛拒按可用膈下逐瘀汤。

六、预防调摄
寒痛：注意保温；
热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；
食积：节制饮食；
气滞：心情舒畅；
虚痛：进易消化食物。

七、小结
1、腹痛的概念
2、腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实为辨证纲领，以脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养为基本病机。

病位在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、胃、膀胱、大小肠等。

3、腹痛的治疗原则以“通”立法，并应根据寒热之轻重，虚实之多少，气血之浅深而辨证论治。

八、临证要点
1.寒凝血滞用温通温通法能温运脏腑、祛除里寒、促进气血流通、燥湿通络。

临证需与他药配合；理气药（良附丸）、养阴补血药（小建中汤桂枝与白芍）、活血祛瘀药（少腹逐瘀汤活血化瘀同时配干姜肉桂）、补气药（附子理中丸党参白术配附子干姜）、甘缓药（甘草、大枣制约辛燥太过）
2.急腹症用清热通腑法急慢性胰腺炎不完全性肠梗阻对虚症不可妄用
3.蛔虫引起当驱虫、安蛔、健脾。

九、名医经验
1.王泽民腹痛病因复杂首先要辨识急腹症，其次要结合现代医学诊断，最后辩证论治
2.周鼎谟腹痛应疏肝利胆、通腑泄邪、开结通下勿忘衷中参西5min 5min 5min
（二）互动。