老年人、高血压、糖尿病患者健康管理ppt课件
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老年人高血压健康知识宣教PPT课件
06
政策法规支持与资源获取途径
国家相关政策法规解读
《中华人民共和国老年人权益保障法》
保障老年人合法权益，促进老龄事业全面发展。
《“健康中国2030”规划纲要》
提出加强老年人健康管理，推进高血压等慢性病的防治工作。
《国家基本公共卫生服务规范》
明确高血压患者的健康管理服务内容，包括随访评估、分类干预、健康体检等。
并发症与危害程度
并发症
高血压可导致多种并发症，如冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾脏疾病等，严重 影响患者的生活质量和寿命。
危害程度
高血压的危害程度因个体差异而异，但长期未控制的高血压可导致心、脑、肾 等器官的严重损害，甚至危及生命。因此，老年人应高度重视高血压的危害， 积极采取措施进行预防和治疗。
02
老年人高血压健康知识宣教PPT 课件
contents
目录
• 高血压基本概念与危害 • 老年人高血压特点与诊断 • 药物治疗与合理用药原则 • 非药物治疗方法与效果评估 • 家庭护理与自我管理策略 • 政策法规支持与资源获取途径
01
高血压基本概念与危害
高血压定义及分类
定义
高血压是一种以动脉血压持续升高为 特征的慢性疾病，通常伴有心、脑、 肾等器官的功能性或器质性损害。
心理干预
通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助老年人缓解焦虑、抑郁 等负面情绪，减轻心理压力，从而有助于降低血压。
认知行为疗法
通过改变不良的思维和行为模式，如学习放松技巧、应对压力 的方法等，有助于老年人更好地管理自己的情绪和行为，进而 控制血压。
辅助手段如针灸、按摩等
针灸
针灸作为一种传统的中医疗法，可以通过刺激穴位来调节身体的生理功能，有助于 降低血压。但针灸治疗需寻求专业医师操作，以免出现不良反应。
老年人、高血压、糖尿病患者健康管理
高血压健康管理案例
案例一
一位60岁的男性高血压患者，通过改变饮食习惯，增加运动量和控制饮酒，成 功地将血压控制在正常范围内。
案例二
一位40多岁的高血压女性患者，在医生的建议下使用了降压药物，同时通过健 康饮食和适量运动来改善生活质量，成功地控制了高血压。
03
糖尿病患者健康管理
糖尿病概述
糖尿病定义
01
02
03
提高生活质量
通过健康管理，老年人可 以更好地控制慢性疾病， 减少疼痛和不适，提高生 活质量。
预防慢性疾病
健康管理可以识别老年人 潜在的健康问题，及时采 取措施预防慢性疾病的发 生。
促进社交互动
健康管理过程中，老年人 有机会与医生、护士和其 他患者交流，分享经验， 从而增加社交互动。
健康管理对高血压患者健康的影响
张奶奶是一位独居老人，她平时喜欢看电视和打麻将。但是，她不喜欢运动，也不喜欢吃蔬菜水果。 通过定期体检，医生发现张奶奶患有高血压和糖尿病。经过医生的建议和自己的努力，张奶奶逐渐改 变了自己的生活方式，病情得到了有效的控制。
02
高血压健康管理
高血压概述
高血压定义
高血压是指血液在血管中的压力 超出了正常范围。通常，收缩压 高于140毫米汞柱（mmHg）或
老年人、高血压、 糖尿病患者健康管 理
2023-11-15
目录
• 老年人健康管理 • 高血压健康管理 • 糖尿病患者健康管理 • 健康管理对老年人、高血压、糖尿病的影响 • 未来健康管理趋势与挑战
01
老年人健康管理
老年人健康状况概述
老年人体质较弱，容易受到疾 病的影响，尤其是高血压、糖 尿病等慢性疾病。
舒张压高于90毫米汞柱（ mmHg）就被认为是高血压。
老年人健康科普ppt课件
关节炎：保持关节活动，避免 长时间保持同一姿势
保持关节活动 根据世界卫生组织的数据，全球有超过40%的老年人患有关节炎。保 持关节活动可以减轻疼痛和僵硬感，并有助于预防关节炎的发生。 避免长时间保持同一姿势 长时间保持同一姿势会导致肌肉紧张和关节僵硬，增加患关节炎的风 险。因此，老年人应该尽量避免长时间坐着或站着，定期进行适当的 运动和伸展。
哮喘：避免接触过敏源，合理用药，定期复查
避免接触过敏源
• 根据世界卫生组织的数据，哮喘患者中 有超过50%的人对某些物质过敏。因此， 避免接触过敏源是预防哮喘的重要措施 之一。
合理用药
• 根据美国心脏协会的研究，哮喘患者中 约有30%的人需要长期使用药物来控制 症状。因此，合理用药对于哮喘患者的 康复至关重要。
06
老年人常见的神经系统疾 病及预防
阿尔茨海默病：保持良好的生活 习惯，进行脑力活动，早期发现
保持良好的生活习惯 根据世界卫生组织的数据，不良的生活习惯是导致 保持良好的生活习惯 根据世界卫生组织的数据，不良的生活习惯是导致阿尔茨海默病的主要风险因素之一。 例如，缺乏运动、吸烟和饮酒等行为会增加患病的风险。 进行脑力活动 研究表明，定期进行脑力活动可以延缓阿尔茨海默病的发展。例如，学习新的技能、 阅读书籍或玩智力游戏等都可以提高大脑的功能。 早期发现 一旦出现阿尔茨海默病的症状，如记忆力减退、失语或行动不便等，应尽早就医。根 据美国疾病控制和预防中心的数据，如果患者能够及早诊断并接受治疗，他们的生存 率可以提高50%以上。 药物治疗 目前，阿尔茨海默病还没有根治的方法，但可以通过药物治疗来缓解症状和延缓疾病 的进展。例如，抗抑郁药和抗焦虑药可以帮助改善患者的生活质量。
冠心病：低盐饮食，适量运动， 定期体检
高血压糖尿病老年人慢病管理课件
2021/4/14 星期三
16
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷 、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正 常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须 在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转 诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的 情况。
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟坚持锻炼时间
职业行劳动（农村居民）
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
吸烟状况 吸烟情况（不能诱 日吸烟量 导式地督导考核）
开始吸烟年龄
1从不吸烟 平均 支
岁
2已戒烟
3吸烟
戒烟年龄
□ 年
□/□/□ □
岁
生
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
遗传病史（遗传性疾病或 有遗传倾向的疾病））
1无 2有：疾病名称
□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残
疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
□ 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6 □
燃料类型
生活环境（农村居民）* 饮水
用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
接种日期
接种机构 □
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
健
1纳入慢性病患者健康管理
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)_PPT幻灯片
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将饭 独立完成 菜送入口、咀嚼、吞咽等活 动
评分
（2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
轻度依赖 —
程度等级 中度依赖
需要协助，如切 碎、搅拌食物等
0
3
能独立地洗头、 梳头、洗脸、 刷牙、剃须等； 洗澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动
辅助检查信息
血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件 2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 —— 健康自评
生活方式
—— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒
慢病常见症状 —— 24种症状+其他
既往病史
—— 6大类疾病+其他
目前用药
老年糖尿病的管理PPT课件
总结词
随着年龄的增长，老年人的身体机能逐渐衰退，自我管理能力也相应降低，因此护理在老年糖尿病的管理中显得尤为重要。为了确保护理效果，需要遵循一定的原则，如个性化原则、整体性原则、预防性原则等。这些原则综合考虑了老年人的个体差异、整体健康状况以及疾病预防的需求，有助于制定更加科学合理的护理计划。
详细描述
预防措施与建议
03
定期评估和调整治疗方案
根据患者的具体情况和病情变化，定期评估和调整治疗方案，以确保最佳的治疗效果。
01
控制血糖水平
根据个体情况制定合理的血糖控制目标，并采取饮食、运动和药物治疗等综合措施。
02
控制血压和血脂
将血压和血脂控制在正常范围内，以减少糖尿病的并发症风险。
控制目标与策略
建立支持网络
老年糖尿病多属于2型糖尿病，起病缓慢，症状轻微，甚至无症状，并发症多且严重，容易出现低血糖反应。
定义与特点
特点
定义
随着人口老龄化，老年糖尿病的患病率逐年上升，已成为老年人最常见的慢性疾病之一。
患病率
年龄、遗传、肥胖、缺乏运动、高血压、高血脂等都是老年糖尿病的危险因素。
危险因素
老年糖尿病的流行病学
通过社区和家庭的支持网络，为老年糖尿病患者提供心理支持和日常照顾。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提高老年人的糖尿病知识和自我管理能力。
定期随访与监测
通过定期随访和监测，及时发现和处理老年糖尿病患者的健康问题。
社区与家庭支持
06
老年糖尿病的护理与照料
护理的重要性与原则
护理在老年糖尿病管理中具有至关重要的作用，遵循一定的原则是确保护理效果的关键。
护理内容与方法
总结词：照料者在老年糖尿病管理中扮演着重要的角色，提供支持和培训是必不可少的。
随着年龄的增长，老年人的身体机能逐渐衰退，自我管理能力也相应降低，因此护理在老年糖尿病的管理中显得尤为重要。为了确保护理效果，需要遵循一定的原则，如个性化原则、整体性原则、预防性原则等。这些原则综合考虑了老年人的个体差异、整体健康状况以及疾病预防的需求，有助于制定更加科学合理的护理计划。
详细描述
预防措施与建议
03
定期评估和调整治疗方案
根据患者的具体情况和病情变化，定期评估和调整治疗方案，以确保最佳的治疗效果。
01
控制血糖水平
根据个体情况制定合理的血糖控制目标，并采取饮食、运动和药物治疗等综合措施。
02
控制血压和血脂
将血压和血脂控制在正常范围内，以减少糖尿病的并发症风险。
控制目标与策略
建立支持网络
老年糖尿病多属于2型糖尿病，起病缓慢，症状轻微，甚至无症状，并发症多且严重，容易出现低血糖反应。
定义与特点
特点
定义
随着人口老龄化，老年糖尿病的患病率逐年上升，已成为老年人最常见的慢性疾病之一。
患病率
年龄、遗传、肥胖、缺乏运动、高血压、高血脂等都是老年糖尿病的危险因素。
危险因素
老年糖尿病的流行病学
通过社区和家庭的支持网络，为老年糖尿病患者提供心理支持和日常照顾。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提高老年人的糖尿病知识和自我管理能力。
定期随访与监测
通过定期随访和监测，及时发现和处理老年糖尿病患者的健康问题。
社区与家庭支持
06
老年糖尿病的护理与照料
护理的重要性与原则
护理在老年糖尿病管理中具有至关重要的作用，遵循一定的原则是确保护理效果的关键。
护理内容与方法
总结词：照料者在老年糖尿病管理中扮演着重要的角色，提供支持和培训是必不可少的。
老年人健康管理培训ppt课件
• 心电图：1正常 2异常
• 胸部X线片：1正常 2异常
•
B超： 1正常 2异常
•
中医体质辨识
• 平和质 1是 2基本是
□
• 气虚质 1是 2倾向是
□
• 阳虚质 1是 2倾向是
□
• 阴虚质 1是 2倾向是
□
• 痰湿质 1是 2倾向是
□
• 湿热质 1是 2倾向是
□
• 血瘀质 1是 2倾向是
□
• 气郁质 1是 2倾向是
合格）率100%；辅助检查项目报告单收集填写、粘贴率 100%； • 5、老年人健康管理服务项目各种报表上报及时率和准确率 100%；
• 6、老年人体检结果反馈率100%，老年人满意度 80%。
资料收集
• 1、老年人人口基本信息（分组统计，需含本辖区摸底 老年人数、死亡数、管理数、老年人高血压数、糖尿 病数、重性精神病数）
老年人生活自理能力自我评估
• 1 可自理（0-3分） • 2 轻度依赖（4-8分） • 3 中度依赖 （9-18分） • 4 不能自理 ( ≥ 19分 )
老年人认知功能态
• 1粗筛阴性 • 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□ • 老年人情感状态* 1粗筛阴性 • 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总
右眼 ）
•听 力
• 1听见 2听不清或无法听见 □
• 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一 个动作 □
查体
• 眼底* 1正常 2 异常
• 皮 肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素 沉着7其他 □ .
• 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □
• 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
三高健康管理PPT幻灯片课件
6
高血压的分类
确定高血压的诊断后还要进一 步明确是原发性高血压还是继 发性高血压。 继发性多由肾脏疾病、颅脑疾病 甲状腺等疾病所致。
7
高血压有什么症状？
大多数高血压没有明显的症状 有的高血压患者可以出现下列症状
·头晕、头痛、颈部酸痛 ·疲劳、心慌、失眠 ·耳鸣、记忆力减退等 ·严重者可出现视物模糊、鼻出血等
4
高血压
什么是血压？
血压：即血液冲到血管壁而产生的压力 血压有两种表现形式：
收缩压：又称高压，是心脏（泵）收缩时测得 的压力
舒张压：又称低压，是心脏（泵）舒张（不收 缩）时测得的压力
5
高血压的诊断
高血压：在未服降压药物情况下3次 或3次以上非同日多次测得的血压平 均值为诊断依据。
收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg， 即可诊断为高血压
24
饮食治疗
糖尿病病人要坚持科学、合理的饮食：少食多餐
控制总热量
多食低能、高体积的食品，如黄瓜、 蘑菇、冬瓜、 南瓜、豆腐等。主食粗细搭配，副食荤素搭配。
低脂饮食
清淡少油，低脂低胆固醇饮食，植物油为主，每天 烹调用油控制在3勺以下。
适量蛋白质 限盐
每天脱脂200-500ml牛奶或豆浆，1个鸡蛋，150g瘦 肉。
不饱和脂肪酸对人体有益，增加摄入
用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油 每周吃2次鱼
增加钙和优质蛋白的摄入量
每天一个鸡蛋，一杯牛奶 每天至少400g蔬菜，200g水果
14
戒烟限酒
吸烟使心脏病的危险增加2-4倍 限酒可降低收缩压2-4mmHg 每天葡萄酒或绍兴酒100ml以内 60度白酒在25ml以内 啤酒300ml以内
高血压的分类
确定高血压的诊断后还要进一 步明确是原发性高血压还是继 发性高血压。 继发性多由肾脏疾病、颅脑疾病 甲状腺等疾病所致。
7
高血压有什么症状？
大多数高血压没有明显的症状 有的高血压患者可以出现下列症状
·头晕、头痛、颈部酸痛 ·疲劳、心慌、失眠 ·耳鸣、记忆力减退等 ·严重者可出现视物模糊、鼻出血等
4
高血压
什么是血压？
血压：即血液冲到血管壁而产生的压力 血压有两种表现形式：
收缩压：又称高压，是心脏（泵）收缩时测得 的压力
舒张压：又称低压，是心脏（泵）舒张（不收 缩）时测得的压力
5
高血压的诊断
高血压：在未服降压药物情况下3次 或3次以上非同日多次测得的血压平 均值为诊断依据。
收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg， 即可诊断为高血压
24
饮食治疗
糖尿病病人要坚持科学、合理的饮食：少食多餐
控制总热量
多食低能、高体积的食品，如黄瓜、 蘑菇、冬瓜、 南瓜、豆腐等。主食粗细搭配，副食荤素搭配。
低脂饮食
清淡少油，低脂低胆固醇饮食，植物油为主，每天 烹调用油控制在3勺以下。
适量蛋白质 限盐
每天脱脂200-500ml牛奶或豆浆，1个鸡蛋，150g瘦 肉。
不饱和脂肪酸对人体有益，增加摄入
用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油 每周吃2次鱼
增加钙和优质蛋白的摄入量
每天一个鸡蛋，一杯牛奶 每天至少400g蔬菜，200g水果
14
戒烟限酒
吸烟使心脏病的危险增加2-4倍 限酒可降低收缩压2-4mmHg 每天葡萄酒或绍兴酒100ml以内 60度白酒在25ml以内 啤酒300ml以内
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注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对 应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导
健康管理概念
考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年
机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4
人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是
分。
否符合国家规范要求。
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填 写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％
工作要求
全面 健康档案项目 不遗漏 准确 数据 真实 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
健康评估工作内容
问诊可获得信息 基本健康状况—健康自评 生活方式—锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状—24种症状+其他 既往病史— 6大类疾病+其他 目前用药—近一年主要用药 生活自理能力— 按评估表打分
有无功能障碍 未发现
心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估 生活方式 ：无规律锻炼习惯 体检异常发现：超重 中心性肥胖
血压高 辅助检查异常发现：高脂血 既往疾病史（-） 生活可自理
健康指导 1. 高血压？ —— 定期 2. 健康风险 —— 健康生活方式指导 3. 预约下次管理服务时间
服务要求
具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导
工作指标
老年健康管理率 （%）
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
服务内容
居民健康档案的使用
复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
体检信息 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
评估是健康指导依据
健康指导工作内容
慢病管理病种——高血压 糖尿病进行管理 体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗 健康风险——健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 下次管理服务时间
服务内容
居民健康档案的终止和保存
居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。 对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由 健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参 照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
健康管理案例一：女，66岁
发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9
kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
XX市疾病预防控制中心 XXX XX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX
服务内容
居民健康档案的内容
个人基本情况 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等。 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
服务内容
居民健康档案的建立
接受服务时； 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式； 为个人建立居民电子健康档案； 统一存放。
健康
健康
生活方式管理
疾病
不同的 干预方案
亚健康
高危
疾病
出现 临床症状
疾病管理
健康管理基本过程
老年健康体检（数据采集）
问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 辅助检查 血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 3 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导
健康管理概念
考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年
机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4
人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是
分。
否符合国家规范要求。
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填 写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％
工作要求
全面 健康档案项目 不遗漏 准确 数据 真实 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
健康评估工作内容
问诊可获得信息 基本健康状况—健康自评 生活方式—锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状—24种症状+其他 既往病史— 6大类疾病+其他 目前用药—近一年主要用药 生活自理能力— 按评估表打分
有无功能障碍 未发现
心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估 生活方式 ：无规律锻炼习惯 体检异常发现：超重 中心性肥胖
血压高 辅助检查异常发现：高脂血 既往疾病史（-） 生活可自理
健康指导 1. 高血压？ —— 定期 2. 健康风险 —— 健康生活方式指导 3. 预约下次管理服务时间
服务要求
具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导
工作指标
老年健康管理率 （%）
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
服务内容
居民健康档案的使用
复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
体检信息 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
评估是健康指导依据
健康指导工作内容
慢病管理病种——高血压 糖尿病进行管理 体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗 健康风险——健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 下次管理服务时间
服务内容
居民健康档案的终止和保存
居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。 对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由 健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参 照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
健康管理案例一：女，66岁
发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9
kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
XX市疾病预防控制中心 XXX XX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX
服务内容
居民健康档案的内容
个人基本情况 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等。 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
服务内容
居民健康档案的建立
接受服务时； 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式； 为个人建立居民电子健康档案； 统一存放。
健康
健康
生活方式管理
疾病
不同的 干预方案
亚健康
高危
疾病
出现 临床症状
疾病管理
健康管理基本过程
老年健康体检（数据采集）
问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 辅助检查 血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 3 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分