腹膜透析导管置入术后并发症防治对策

・短篇论著・
腹膜透析导管置入术后并发症防治对策
孙 昉 童宗武 晋仲宁 高秀芳 路 蓉中图分类号：Ｒ４５９ 文献标识码：Ａ
作者单位：６５３１００　玉溪，云南省玉溪市人民医院肾内科
腹膜透析是尿毒症患者肾替代治疗的一种主要方法。

腹膜透析导管的成功植入是保证腹膜透析治疗顺利进行的前提。

如何防治导管置入术后并发症，延长导管的使用寿命，已成为人们关注的焦点。

１ 临床资料与方法１．１ 临床资料
１９９４　年１月～２００８年６月在云南省玉溪市人民医院肾内科确诊为尿毒症并实施腹膜透析治疗的　５２例患者，男３５例，女１７例，年龄３９～７６岁。

其中慢性肾小球肾炎３１例，糖尿病肾病１２例，高血压肾病９例，均无腹膜透析禁忌证。

１．２ 方法
回顾我院５２例行腹膜透析的尿毒症患者，分析其中１２例（约占２３％）患者出现导管置入术后并发症的原因，并探讨防治对策。

５２例患者均采取传统外科直视下腹膜透析置管术，使用标准Ｔｅｎｃｋｏｆｆ导管，选择脐下２ｃｍ左（右）旁正中切口，局部麻醉，纵行切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘，将腹膜钳起后切开一小孔，行双荷包缝合，按常规方法将导管置入道格拉斯窝内，注入生理盐水１００ｍｌ，引流液成线性流出，且引流充分，分别扎紧双荷包线，将深涤纶套包埋固定于腹直肌内，缝合腹直肌前鞘，用隧道针引导导管自腹壁脂肪层下穿出皮肤，外涤纶套埋于外出口皮下，连接外接管，再逐层缝合皮下组织及皮肤。

２ 结果
术后１～２周，发生导管漂移４例（占７．６９％），１例手术复位，２例在Ｘ线下，经导丝复位，１例经改变体位，通便等处理后引流通畅；导管堵塞１例（占１．９％），使用尿激酶封管后引流通畅；腹膜炎２例（占３．８％），给腹腔冲洗及腹膜透析液中加入抗生素治疗后好转；出口处感染１例（占１．９％），经过局部换药后控制；漏液２例（占３．８％），给予停透３－５天后好转。

术后随访６月，发生浅涤纶套外露２例（约占３．８％），出口处间断有分泌物，经隔日换药，无菌敷料覆盖处理后控制。

２．１ 体会
　１２例患者出现并发症的原因为：①切口位置固定，部分患者出现导管腹内段扭曲，移位。

②荷包结扎不紧或针眼渗漏。

③隧道出口方向不合理，导致Ｔｅｎｃｋｏｆｆ导管张力过高。

④浅涤纶套放置过于表浅。

⑤术前准备不够充分，术后的管理不足。

我们术前如果能对这些不利因素加以认识并防范，就能够防止术后并发症的发生。

３ 防治对策３．１ 术前准备
注意缓解患者的紧张情绪，治疗心力衰竭、高血压等并发症。

根据患者的身体状况，合理的选择腹膜透析导管。

标准的Ｔｅｎｃｋｈｏｆｆ导管具有置管技术容易掌握，使用寿命长，经济实惠，腹膜腔、出口处及隧道的感染率低的优点，尤其在预防腹膜炎方面，目前还没有那个导管优于它［１］，因此应用最为广泛。

术前１日按照腹部外科手术的要求做准备，手术当日一次性静脉使用抗生素，防止术后伤口感染和腹膜炎［１］。

手术前排便、排空膀胱。

３．２ 手术切口位置
腹正中切口因局部腹壁组织薄弱，不利于导管固定，容易发生切口疝等原因，已较少选择。

旁正中切口，可以将深涤纶套固定于血流丰富的腹直肌内，有利于纤维组织长入涤纶套内，起到固定导管，防止漏液的作用，目前常用。

Ｔｅｎｃｋｈｏｆｆ导管从右侧旁正中切口置入腹腔的方向是从右上向左下走行，且该部位与升结肠之间有一定距离，结肠的蠕动不易使导管发生移位。

因此，多选右侧。

因受患者身高、体形等因素的影响，脐至道格拉斯窝的距离差异较大，而腹膜透析导管腹内段长度是固定的，放入腹膜腔后，由于导管前端到达的位置不同，部分患者可能出现导管扭曲、移位、术后会阴部不适及引流疼痛。

所以，以耻骨联合中点向上来确定切口置入点较合理。

如果使用标准的Ｔｅｎｃｋｏｆｆ导管，内涤纶套至末端距离为１５ｃｍ，可选择耻骨联合中点向上１０～１２ｃｍ，右或左旁开２ｃｍ
处为切口中心，对较瘦者选耻骨联合上１２ｃｍ处，对腹腔前后径较深者选耻骨联合上１０ｃｍ处［３］，可使导管在腹腔内保持伸直状态，减少导管置入术后并发症。

３．３ 漂管
为避免肠道胀气、升结肠推移、大网膜牵拉、腹膜透析管的弹性回力作用等可能导致术后漂管的不利因素。

我们必须在术前做好肠道准备，确定合理的切口位置。

术中见大网膜溢出者，行大网膜部分切除。

将Ｔｅｎｃｋｈｏｆｆ导管置入腹膜腔时，要避开大网膜，顺应导管的张力及方向，导管末端放置在距离道格拉斯窝底部３～６ｃｍ处时，并发症最少［４］。

也有学者在术中将腹膜透析导管固定于荷包缝合下方３ｃｍ处腹膜上，可有效防止漂管［５］。

术中不要在涤纶套上带针，否则会因导管的受力方向发生改变，导致漂管。

隧道成形时要斜向上３０°～４５°，从腹侧方出口。

如果人为的将出口向下时，由于导管的张力增高，可发生漂管及出口处损伤。

漂管多见于术后一周或肠道感染后，表现为引流障碍，Ｘ线检查可确诊。

导管移位到上腹腔时，可通过活动、卧位透析等方式使导管复位，或在严格消毒后，用导丝插入导管内，将导管拨至正常位置。

如果上述处理失败，需要二次置管。

３．４ 漏液
我们在切开腹膜后，如果发生腹水溢出、大网膜、肠管游出腹腔，行荷包缝合极为困难。

对于腹膜组织较脆的患者，还可能造成腹膜撕裂，增加了术后漏液的概率。

所以，目前主张在切开腹膜前采用小圆针，４号线做双荷包缝合，腹膜开口以仅能通过腹膜透析管为宜，腹水较多者，适当放出腹水减小张力，这样才能有力和紧密的结扎荷包。

术后即时透析者，减半透析优于强化透析［６］，每次入液量小于１０００ｍｌ，每日换液６次即可。

术后避免肠胀气、便秘等引起腹腔张力升高的因素，才有利于切口的愈合，防止术后漏液的发生。

３．５ 阻管
术中注意防止血液进入腹腔，形成血块阻管。

如有血液流入腹腔，应立即冲洗腹腔，术后在腹膜透析液中加入肝素（４～５ｍｇ／Ｌ）透析治疗。

血块和纤维蛋白块阻塞导管时，表现为双向梗阻。

对于血块阻塞者，我们常用尿激酶１万单位加生理盐水２０ｍｌ注入导管，而对于纤维蛋白块阻塞者，则将肝素１０～２０ｍｇ加生理盐水２０ｍｌ注入导管，封管３０ｍｉｎ。

或者将肝素以５～１０ｍｇ／Ｌ的浓度加入透析液袋中行常规透析治疗，可以使导管引流通畅。

大网膜包裹腹膜透析管时，表现为单向梗阻，可用注射器反复冲洗导管（不宜回抽），如未能解除梗阻，用胃镜刷或铜丝插入导管内进行疏通，仍然失败者，行二次置管。

３．６ 浅涤纶套脱出
浅涤纶套脱出的主要原因有［７］：①腹压突然增加；②过度牵拉导管；③皮下脂肪或水肿快速消退。

如果发生浅涤纶套脱出，易使位置腹膜透析导管外移，造成引流不充分，或外出口处感染、细菌侵入隧道，引起隧道炎甚至腹膜炎，缩短腹膜寿命。

所以，预防浅涤纶套脱出具有重要意义。

术中应将其置于距离出口１．５～２．０ｃｍ处，如果皮肤水肿较为明显者，则置于距离出口２～３ｃｍ处。

术后注意向患者加强宣教，强调浅涤纶套脱出的危害，杜绝有可能发生浅涤纶套脱出的原因。

如果已出现浅涤纶套脱出者，给予早期导管出口处护理。

３．７ 出口处感染
多为操作不慎污染所致，所以术后应严格无菌操作。

如果术后发生出口处感染，应采用双氧水冲洗，给予局部应用抗生素，隔日换药治疗。

有分泌物者，及时留取标本培养。

腹膜透析治疗具有适用范围广泛、透析效率高、保护残存肾功能比血液透析好、最接近生理状态、生活质量高及治疗费用较低等优点。

所以，全球依赖腹膜透析生存的终末期肾衰竭人数不断上升。

随着腹膜透析技术和设备的不断改进，腹膜炎的发生率越来越低，而导管相关并发症却越显突出。

文献报道［８］：由导管相关并发症引发的技术失败已经远远大于整体技术失败的２０％。

如果我们注意纠正术前的不利因素，正确掌握腹膜透析导管的置入技术，术后加强护理和宣教，就可以防止导管相关并发症的发生，延长导管的使用寿命。

参　考　文　献
［１］ 陈崴，姜宗培，郑勋华，等．腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００６，２２）：６０１－６０４．［２］ 韩庆烽．　腹膜透析管相关性感染的常见问题［Ｊ］．中国血液净化，２００８，７：１２２－１２３．
［３］ 甘红兵．腹膜透析导管类型、导管置入位置选择及其相关研究［Ｊ］．中国血液净化，２００７，６：１１８－１１９．
［４］ 孙馥云，董永良，宣之冬，等．超声探测腹膜透析管腹内段末端位置与置管并发症的关系［Ｊ］．　中国血液净化，２００８，７：２８６－２８７．
［５］ 王惠明，何娅妮，李展旭，　等．直视下腹膜透析管置入术腹壁固定与非固定效果观察［Ｊ］．局　解手术学杂志，２００８，１７：１５３－１５４．［６］ 崔天蕾，　付平，　钟慧，　等．ＣＡＰＤ术后两种即时透析方式的疗效观察［Ｊ］，西部医学，２００８，２０：２６５－２６７．
［７］
芦丽霞，乔婕，随准，等．　腹膜透析管浅层涤纶套脱出原因分
析［Ｊ］．　中国血液净化，２００８，７：１７３－１７４．
［８］ 周岩，俞雨生．　腹膜透析技术近况［Ｊ］．肾脏病透析与肾移植杂志，２００７，１６：４７８－４８２．
（收稿日期：２００８－１１－１１）
（本文编辑：王丽萍）。