受欺凌学生情况登记表
___校园欺凌事件处理纪录表
___校园欺凌事件处理纪录表事件详情事件发生时间。
[填写发生时间]事件地点。
[填写事件地点]主要涉事学生姓名。
[填写学生姓名]主要受害学生姓名。
[填写学生姓名]事件描述[填写详细描述，包括事件经过和当时的情况]目击证人1.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]2.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]3.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]校方处理措施- 对主要涉事学生进行了哪些纪律处分。
[填写纪律处分措施] - 对主要受害学生进行了哪些保护和支持措施。
[填写保护和支持措施]- 涉及的教职员工是否参与事件，如果有，采取了哪些措施。
[填写教职员工的参与情况和措施]- 是否进行了相关教育和预防措施。
[填写教育和预防措施]家长沟通情况1.主要涉事学生的家长。
[填写涉事学生家长姓名] 沟通情况。
[填写沟通情况]2.主要受害学生的家长。
[填写受害学生家长姓名] 沟通情况。
[填写沟通情况]调查结果[填写调查结果和相关结论]结案意见[填写结案意见]附件1.相关证据材料。
[列出相关证据材料及编号]2.沟通记录。
[列出与相关人员的沟通记录]此纪录表仅用于校园欺凌事件的处理和纪录，内容详实、客观，所填写信息仅限校内人员查阅。
校方将采取适当的措施保护学生隐私和相关信息的保密性。
注意：此纪录表仅供参考，实际情况需要根据校园欺凌事件的具体细节进行相应调整和填写。
学校欺凌事件登记表(范文)
学校欺凌事件登记表(范文)一、基本信息1. 事件编号：2023XQ0012. 事件发生时间：2023年10月15日 14:003. 事件发生地点：学校操场西南角4. 报告人姓名：张老师5. 报告人联系方式：138XXXX12346. 报告时间：2023年10月15日 15:00二、涉及人员信息1. 受害者信息姓名：李明性别：男年龄：14岁班级：初二（3）班联系方式：139XXXX5678家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：138XXXX87652. 施暴者信息姓名：王强性别：男年龄：15岁班级：初二（4）班联系方式：137XXXX4321家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：136XXXX54323. 目击者信息姓名：赵红性别：女年龄：14岁班级：初二（3）班联系方式：135XXXX7890家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：134XXXX0987三、事件详细经过1. 事件起因2023年10月15日下午，初二（3）班学生李明与初二（4）班学生王强在操场西南角发生冲突。
起因是王强怀疑李明在背后说他的坏话，心生不满，决定找李明“理论”。
2. 事件经过当天下午14:00左右，李明独自一人在操场西南角看书，王强带着几名同学走到李明面前，质问李明是否说过他的坏话。
李明否认，并表示自己从未说过王强的坏话。
王强不听解释，情绪激动，开始对李明进行言语辱骂，并推搡李明。
随后，王强动手打了李明几拳，李明试图反抗，但由于力量悬殊，未能成功。
王强继续对李明进行殴打，期间还用脚踢李明的腹部和腿部。
整个过程持续了约10分钟，直到被路过的赵红发现并报告给张老师。
3. 事件结果李明被打后，面部和身上多处出现淤青和擦伤，腹部疼痛难忍。
张老师立即将李明送往学校医务室进行初步处理，并通知了李明的家长。
李明的家长赶到学校后，立即将李明送往医院进行检查，医生诊断为轻微脑震荡和多处软组织挫伤。
四、目击者陈述赵红在事件发生后第一时间向张老师报告，并在事后接受了详细的询问。
学校欺凌事件登记表(二)
学校欺凌事件登记表(二)一、基本信息1. 学校名称：________________2. 学校地址：________________3. 事件发生日期：____年__月__日4. 事件发生时间：____时__分5. 事件发生地点：________________6. 涉事学生姓名：________________性别：__男 __女年龄：____岁年级：____年级班级：____班7. 涉事学生联系方式：________________8. 涉事学生家长姓名：________________联系方式：________________9. 欺凌行为实施者姓名：________________性别：__男 __女年龄：____岁年级：____年级班级：____班10. 欺凌行为实施者联系方式：________________11. 欺凌行为实施者家长姓名：________________联系方式：________________二、事件经过（以下内容需详细描述事件经过，字数不少于1500字）1. 事件起因：（1）学生性格原因：______________________________________________（2）学生家庭背景：______________________________________________（3）学生校园人际关系：______________________________________________（4）其他原因：______________________________________________ 2. 事件发展：（1）欺凌行为实施者对涉事学生进行言语侮辱： ______________________________________________（2）欺凌行为实施者对涉事学生进行身体攻击： ______________________________________________（3）欺凌行为实施者对涉事学生进行心理压迫： ______________________________________________（4）欺凌行为实施者对涉事学生进行社交孤立： ______________________________________________（5）其他欺凌行为：______________________________________________3. 事件高潮：（1）涉事学生受到的伤害及影响：______________________________________________（2）欺凌行为实施者的恶劣行为：______________________________________________（3）双方家长的态度及行为：______________________________________________（4）学校老师及其他学生的反应：______________________________________________ 4. 事件解决：（1）学校采取的措施：______________________________________________（2）双方家长采取的措施：______________________________________________（3）涉事学生心理干预及恢复情况：______________________________________________（4）欺凌行为实施者的处罚及改正情况：______________________________________________三、事件反思（以下内容需对事件进行深入反思，字数不少于500字）1. 学校方面：（1）学校在事件中的责任：______________________________________________（2）学校应改进的措施：______________________________________________（3）学校对欺凌行为的预防与教育：______________________________________________2. 家庭方面：（1）家长在事件中的责任：______________________________________________（2）家长应改进的教育方式：______________________________________________（3）家庭对孩子的关爱与陪伴：______________________________________________3. 社会方面：（1）社会对欺凌行为的关注：______________________________________________（2）社会对青少年成长的关爱：______________________________________________（3）社会对法律法规的完善：______________________________________________四、总结（以下内容需对整个事件进行总结，字数不少于300字）本次欺凌事件的发生，对涉事学生及家庭造成了极大的伤害，也为我们敲响了警钟。
学生欺凌情况排查表
学生欺凌情况排查表学校名称: [填写学校名称] [填写学校名称]
日期: [填写日期] [填写日期]
欺凌情况调查表
1. 调查人员信息
2. 被调查学生信息
3. 调查情况
3.1 欺凌行为
请描述被调查学生所经历的欺凌情况，包括但不限于以下方面：
- 谁是欺凌行为的施行者？
- 欺凌行为发生的时间、地点和频率？
- 具体的欺凌行为表现是什么？
3.2 调查结果
请根据调查情况选择适用的选项并提供详细描述：
- [ ] 学生存在被欺凌情况
- [ ] 学生不存在被欺凌情况
4. 欺凌行为证据收集
请提供欺凌行为的相关证据，包括但不限于以下方面：
- 见证人证言
- 视频或照片证据
- 聊天记录或书面证词
5. 相关人员采访
请列出已采访的相关人员，并记录他们的陈述内容。
6. 结论与建议
根据调查结果和证据收集，做出以下结论并提供相关建议：
- 结论：
- 建议：
备注
[在此处填写任何其他需要说明的情况]
---
> 注意：本调查表仅限于学生欺凌情况的排查，如有需要，请及时向学校管理层或相关教育部门报告并采取相应的措施。
学生欺凌案例跟踪记录表
学生欺凌案例跟踪记录表
1. 案件基本信息
- 案件编号：
- 日期：
- 学校：
- 当事学生姓名：
- 年级：
- 受害学生姓名：
- 年级：
2. 案件描述
简要描述该学生欺凌案件的情况，包括但不限于以下内容：
- 欺凌形式（言语辱骂、肢体暴力等）：
- 发生地点：
- 事件经过：
- 目击者（如果有）：
- 证据（如照片、视频等）：
3. 当事人沟通记录
记录与当事学生、受害学生及其家长的沟通情况，包括但不限于以下内容：
3.1. 当事学生
- 沟通日期：
- 沟通方式（面谈、电话等）：
- 沟通内容及结果：
3.2. 受害学生及其家长
- 沟通日期：
- 沟通方式（面谈、电话等）：
- 沟通内容及结果：
4. 学校处理措施
记录学校针对该学生欺凌案件所采取的处理措施，包括但不限于以下内容：
- 处理人员：
- 处理日期：
- 处理措施：
- 后续跟进计划：
5. 结果与评估
记录该学生欺凌案件的处理结果和评估，包括但不限于以下内容：
- 处理结果：
- 受害学生的反馈：
- 学校对处理结果的评估：
- 是否有类似案件再次发生：
6. 案件关闭
- 关闭日期：
- 案件状态（已解决、无法解决等）：
- 备注：
以上信息仅供参考，根据实际情况进行修改和补充。
2024年校园欺凌学校调查表
班级:姓名:
第一部分对自己是否有欺凌别人的行为进行检查
内容
请进行情况说明
1.有无叫同学侮辱性绰号，侮辱他人人格等？
2.有无对同学进行复发性的人身攻击？
3.有无损坏同学的个人财产、教科书、衣服等？
4.有无传播关于同学的消极谣言和闲话？
5.有无恐吓、威迫同学做他不喜欢的事情？
6.有无让同学遭遇麻烦或令受害者招致处分？
7.有无分派结伙、孤立、排挤同学？
8.有无敲诈勒索同学金钱或财物？
第一部分对别人是否有欺凌自己或者同学的行为进行检举
内容
请进行情况说明
1.你所在班中是否发现有同学之间存在突出矛盾？
2.自己有没有被同学或他人欺凌的经历？
第三部分自己或他人带违禁物品进校园的检查
请进行情况说明
L是否带手机、管制刀具和文具刀等？
2.是否有携带打火机等易燃易爆器材到校？
第四部分班级进行防欺凌教育的调查
内容
请进行情况说明
1.班主任是否有对学生进行校园欺凌知识教育？
2.遇到校园欺凌你会怎么解决？
校园欺凌台帐表
学 校：（公章） 检查人： 检查时间：
检 查 内 容
检查结果
存在问题
整改措施
1、在校是否存在学生之间打架现象
2、放学回家路上，有没有同学之间的打架事件
3、各班是否有开展校园欺凌主题班会
4、是否有学生遭到语言攻击
5、学校门口是否有校园欺凌专项治理电话
6、校园欺凌专项治理电话是否正常使用
7、学生是否有受到外来欺凌
8、学校周边环境是否存在对学生的安全存在威胁性
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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校园欺行为调查表
校园欺行为调查表为了更好地了解和防治校园欺凌行为，我们特制定此调查表，以便收集相关信息。
请您根据实际情况填写以下内容。
基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：3. 所在学校：4. 所在年级：5. 联系方式（可选）：校园欺凌经历请您根据自身经历，回答以下问题。
如果您没有经历过，请选择“未经历”。
1. 您是否曾遭受过校园欺凌？- 是- 否- 未经历2. 如果您曾遭受过校园欺凌，请问欺凌行为主要包括哪些类型？- 言语欺凌- 身体欺凌- 社交欺凌- 网络欺凌- 其他（请说明）：3. 遭受欺凌的时间段：- 小学- 初中- 高中- 大学- 其他（请说明）：4. 遭受欺凌的频率：- 经常- 偶尔- 很少- 从未5. 您是否曾尝试寻求帮助？- 是- 否- 未经历6. 您主要向谁寻求帮助？- 家长- 老师- 学校辅导员- 同学- 其他（请说明）：7. 您认为学校对于校园欺凌的处理方式是否公正、合理？- 是- 否- 未经历8. 您认为社会对于校园欺凌的关注程度如何？- 过高- 适中- 过低- 不清楚防范措施和建议1. 您认为哪些措施可以有效防范校园欺凌？- 加强法制教育- 提高师生素质- 完善校园监控系统- 加强家校合作- 增加心理辅导资源- 其他（请说明）：2. 您对于校园欺凌的防治有什么建议？感谢您的参与非常感谢您花时间填写这份调查表，您的回答对我们了解校园欺凌现状和改进防治措施具有重要意义。
请您在填写时尽量做到客观、真实。
再次感谢！。