病历书写学习心得
病历书写心得感悟
病历书写心得感悟
作为一名医生，病历书写是非常重要的工作之一，良好的病历可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加科学和有效的治疗方案。
在我多年的临床经验中，我总结了以下几点心得感悟：
1. 病历要详细、准确：在病历书写过程中，我们要尽可能地详
细描述患者病情，包括症状、体征、检查结果等，这样有利于医生对病情进行全面的评估。
同时，我们也要注意准确性，不能出现模棱两可或不清晰的描述，以免影响诊断和治疗。
2. 病历要规范：为了方便医生阅读和理解，病历书写要遵守一
定的规范，包括书写格式、用词、缩略语等。
比如，在书写过程中要注意使用医学术语，避免使用俚语或口语化表述，以免造成误解。
3. 病历要及时：在诊疗过程中，我们要随时记录患者的病情变
化和治疗效果，及时更新病历。
这样有利于医生及时了解患者的病情，调整治疗方案，提高治疗效果。
4. 病历要保密：在病历书写过程中，我们要严格遵守医学伦理
规范和法律法规，保护患者的隐私和信息安全。
不得泄露患者的个人隐私和病情资料，以免给患者带来不必要的困扰和风险。
总之，病历书写是医生工作中不可或缺的一部分，良好的病历可以帮助医生更好地了解患者病情，制定更加科学和有效的治疗方案。
因此，我们要认真对待病历书写工作，不断提高自己的病历书写技能和素质水平。
医学生的心得体会(精选19篇)
医学生的心得体会（精选19篇）医学生的心得体会篇1作为一名临床医学生，经过三年的临床基础的学习，在大三结束时，为了了解和学习到更多的临床知识和技能，我进入__市第一人民医院泌尿外科进行为期半个月的暑期见习。
在此期间，我积极向科室的各位老师和实习的师兄姐们学习，经过半个月的学习实践，我掌握了泌尿外科一些基本的病程记录、出、入院记录、病历、化验单等医疗文书的书写。
还掌握了插、拔尿管、拆线、换药、基本的清创缝合、无菌手术等操作。
时间虽短，但收获甚多……临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对临床技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的训练。
尽管这段时间很短，但我来说很重要。
我很珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。
刚进入病房，总有一种茫然的感觉，对于临床的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念。
庆幸的是，有老师为我介绍科室的情况，介绍一些规章制度、各级医师的职责等，带教老师们的丰富经验，让我较快地适应医院的临床工作。
能够尽快地适应医院环境，为以后的临床学习、在医院实习和工作打下了良好的基础，这应该算的上是我在见习阶段的一个收获：学会适应，学会在新的环境中成长和生存。
到病房见习，接触最多的是病人，了解甚深的是各种疾病，掌握透彻的是各项基础技能操作。
实习的及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种诊疗技能。
所以在老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我积极努力的争取每一次的锻炼机会，同时还不断丰富临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向老师请教，做好知识笔记。
到手术室里观摩，老师的每一步操作都是值得我学习和借鉴的。
虽然那些手术我都只有观看的份，但是这对于一个还没有学习过外科学的见习生的我来说已经是一个相当难得的机会了，让我提前了解到了外科无菌操作，见识到了几例少见的外科手术，如“肾上腺肿瘤切除术”、“全膀胱切除术+回肠膀胱再造术”，参与过“肾切除术”、“前列腺电切术”、“疝气修补术”、“膀胱造漏术”等泌尿外科的手术，其中的收获非言语能表达得清楚，只有亲身经历才能体会得到。
诊断学学习心得范文三篇
诊断学学习心得范文三篇篇一：学习诊断学体会跟随杨教授几个月的学习，诊断学基础这门考查课今天以考试的形式结束了。
一看到试卷，进行浏览时，感觉考得很基础，几乎没涉及到疾病的病理机制，很显然老师体会到作为我们这一批定点培养学生的学习压力，不想给我们太多为难。
一开始看到诊断学这本书，第一印象就是好厚、太厚了！老实说，学习诊断学是很有难度的。
因为要理解并记忆的内容特别多。
我很庆幸我们遇到了一个好老师，让我在学习过程中越来越觉得诊断学是一门非常实用而且有趣味的课程。
我深深体会到，每当懂得一个可在实际生活中应用的疾病相关知识时，会很有成就感。
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
诊断学分为六篇，分别是症状学诊断，检查诊断，实验诊断，器械检查，影像诊断，病例与诊断方法。
可能是由于时间的原因吧，今年影像诊断就没有学习。
症状诊断包括问诊和常见症状，问诊是诊断疾病的第一步，所以很重要。
症状学的学习是我们能出不学习会分析症状的病因，产设备机制，临床表现，诊断和鉴别的要点。
体格诊断主要是体格检查，其检查的基本方法是视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊。
体格检查具有很强的技术性，是临床医医生必须具备的基本功，所以杨老师给我们增加了操作实验课，从这里可以体会到杨老师的良苦用心。
器械诊断主要学习的心电图，对于心电图的学习我认为只有知道并掌握正常的心电图才能更好的学习掌握疾病或异常时的心电图。
对于病例的学习，老师介绍了病例的书写格式，内容，要求，及病历举例，诊断方法，步骤，内容，及临床意义。
虽然这门课程考试结束了，但对于即将作为医生的我来说却远远没有结束，只是一个知道的开始，但到临床时还是需要进一步的研究学习。
篇二：西医诊断学学习心得西医诊断学学习心得1．最好在学过了《正常人体解剖学》《生理学》《病理学》后，再来学习《诊断学基础》。
西医学的各门为加深对《诊断学基础》的理解，课余时间还应对前期课程的有关内容进行复习，以达2．学习过程中须补充某些基础知识的不足。
中医病历心得体会(精选19篇)
中医病历心得体会（精选19篇）书写病历心得体会书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。
在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。
在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。
二、主体段落一。
首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。
在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。
一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。
此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。
三、主体段落二。
其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。
客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。
然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。
合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。
四、主体段落三。
此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。
由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。
此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。
五、结尾总结。
综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。
在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。
此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。
我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。
希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。
写病历心得体会第一段：引言（诱人的开端）。
病历书写心得体会800字(8篇)
病历书写心得体会800字(8篇) 关于病历书写心得体会，精选4篇范文，字数为800字。
病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)。
病历书写心得体会(范文)：1病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)为加强护理质量管理，我们医院进行了为期10天的护理质量大评估，并进行了书面考核，取得了满意的效果。
通过这次考核，我们更加深刻的认识到了质量管理的重要性。
一、我院是一所医院，护理服务质量的高低是护理质量的关键，我们的护理人员对护理质量有较高的责任心，认真做好病历书写工作，对每一位护士长做到“六无”即无头苍蝇，无章不扣;无尾巴，护理记录做到完整准确，及时。
认真，发现工作中的不足时及时提出。
同时还加强了护理病历质量管理，发现问题及时纠正，每月进行质量讲评，对于护理记录中存在的问题提出整改意见，并继续沿用，保证护理文书的书写质量。
二、我科护士多为新毕业护士，对于整个护理文书的书写质量还需要进一步提高。
三、我科的护士人员少，护理人员的业务水平参差不齐，有的护士长不能全面胜任书写护理记录的任务。
四、护理文书的书写有待进一步提高，部分病历存在不规范现象。
五、护理文书中存在的不足之处有。
六、我们的护理人员不能正确书写护理记录的任务，不能按照护理文件书写制度规定的病人就写护理记录了，病历书写的质量也有待进一步提高。
七、护理文书存在问题有：八、个别护士素质不高。
九、健康教育缺乏连续性。
十、护理人员的服务意识、服务质量不能满足护理工的需求。
十一、病房管理有待加强。
十二、护理文书书写质量仍需进一步提高。
十三、护理文书的书写仍存在一些不足，特别是护理记录中的问题，还有待于进一步完善。
十四、医疗服务质量还有待提高。
十五、护理文书存在的问题有：十六、护理人员业务素质还需进一步提高。
十七、病房管理有待加强。
十八、护理文书书写质量有待提高。
我科病人多，急诊病人多，科研项目较多。
糖尿病病例见习收获和体会
糖尿病病例见习收获和体会篇一：内科临床体会与实习心得内科临床体会与实习心得在内科的临床实习过程中,我遇见过的一些临床常见疾病总结有:脑出血,脑栓塞,蛛网膜下腔出血,小脑出血,头痛,急性脊髓炎,麻醉意外性脑瘫,周围性面瘫,冠心病心绞痛,急性心肌梗死,高血压病,慢性肾炎,肾病综合征,系膜增生性肾小球肾炎,尿毒症,肾盂肾炎,慢性支气管炎,肺气肿,肺部感染,咯血查因,上消化道出血,酒精性肝硬化,脾肿大,消化性溃疡,慢性胃炎,贫血,糖尿病,低血糖昏迷,急性淋巴细胞白血病,毒蛇咬伤,急性农药中毒,食物中毒等。
从上述临床常见疾病观察，我们可以得知当前疾病存在以下特点。
一、老年性疾病常见，随着人口逐渐老年化的趋势，老年人脏腑功能衰弱，容易罹患各种内科疾病。
二、多与个人生活密切相关，人们日常生活水平提高，饮食偏于肥甘厚腻，生活习惯与起居规律异常，“富贵病”，“三高征”常见，并有年轻化趋势。
三、病因多为外感，饮食，情志与体虚。
四、农村条件相对落后，诊疗费用偏昂贵，因此病情多迁延加重。
由此观之，关注老年人及老年性疾病是一项重大的任务，合理饮食，提倡低盐低脂饮食，改变不良生活卫生习惯，提倡体育运动，增强人体免疫力，能减少疾病的发生发展，提高农村生活水平，能促进疾病早期诊断，早日康复，延缓病情的发展。
在内科的这段临床实习过程中,我掌握了一些常规病历书写，熟悉并了解这些常见疾病的症状体征,一般体格检查,辅助检查,诊断治疗，常规护理及预后转归。
比如：神经内科应注意监测血压，注意病人意识、瞳孔变化，区分脑出血与脑梗死，从ct或mri可以加以鉴别；心内科应注意病人体位，心电图、心肌酶学检查，避免感受寒邪，患者多因肺部感染而引起胸闷气促。
肾内科应注意病人水肿程度，复查电解质及肾功能变化；贫血患者应询问病人有无长期饮茶史；毒蛇咬伤患者应区分神经毒与脏腑毒，及时给予抗毒血清，目前常用“季德胜蛇药膏”敷用，但必须注意伤口部位不能敷药；2型糖尿病常见，胰岛素的使用应控制用量，避免过度使用导致低血糖昏迷；消化道疾病多表现上腹部疼痛。
病历书写心得
病历书写心得
病历书写是医生日常工作中非常重要的一项任务，它不仅是医生与患者沟通的记录，也是医生之间交流的重要依据。
在病历书写过程中，我有以下几点心得体会：
1. 书写清晰明了：病历应该以简洁、明了的语言进行描述，避免使用过多的缩写或专业术语，以便其他医生和患者能够轻松理解。
同时，要注重排版整齐，避免出现错别字和乱码，以免产生误解。
2. 病历内容详实完整：病历应准确反映患者的病情和治疗过程，包括病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等。
在记录时要注意将重要信息突出，并避免遗漏关键细节。
3. 注重隐私保护：病历属于患者的个人隐私信息，医生应该严格遵守相关法律法规和医院的隐私保护政策，确保患者信息的安全和保密。
4. 学会归纳总结：在书写病历时，要学会归纳总结，将不同病例之间的相同或相似的特点总结出来，以便更好地提高自己的医疗水平。
同时，也可以用于病例讨论和学术交流，促进医生之间的互相学习和进步。
5. 时刻保持客观和谨慎：在书写病历时，要保持客观和谨慎的态度，不要随意加入个人主观意见或评价，尤其是对患者的情绪和个人背景。
只需以客观的观察和检查结果为依据，让其他医生能够根据病历做出正确的判断和决策。
总之，病历书写是医生工作中的一项重要任务，它不仅反映了医
生的专业能力，也直接关系到患者的诊治效果。
因此，我们应该时刻保持认真、负责的态度，不断提高自身的书写能力和质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写系列培训心得体会
病历书写系列培训心得体会作为医学生，在医学教育中，病历书写是必不可少的一个环节。
然而，在实际操作中，我们发现很多同学在病历书写上存在着许多问题，如格式不规范、语句紊乱、用词不恰当等等。
为了解决这些问题，我参加了病历书写系列培训，并获得了一些心得和体会。
首先，规范病历书写格式。
病历书写需要符合一定的格式要求，如开头写清楚患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，接着描述主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查所见、实验室检查结果等，最后进行初步诊断和治疗计划安排。
规范的病历书写格式可提高工作效率，减少纠错的可能。
其次，注意用词恰当。
病历书写需要细致入微，尽量描述清楚病情及治疗过程。
在选择词语时，需要注意语言的准确性和专业性。
要避免使用口语化的、不规范的甚至是过于简单的词汇，应该选用更加恰当、标准的专业术语。
再次，文笔需流畅、清晰。
清晰准确的语言，有助于患者和医生们更好地理解病情和掌握治疗方向。
在文笔方面，应该注重语句的连贯性和层次。
体现编辑规范和文笔流畅，可方便不同科室的医生进行查看，理解并作出相应的治疗决策。
最后，准确记录病情变化。
对于患者的病史记录是一个不断累积和更新的过程，应该及时记录患者的病情变化，如治疗效果、不良反应和病情恶化等。
此外，记录病情变化需要尽量准确和客观，尽可能地考虑各种因素的影响，避免个人主观意见干扰病情描述过程。
总而言之，病历书写是医生必备的技能之一。
通过参加病历书写系列培训，我明白了病历书写的重要性，并掌握了一些病历书写的技巧和方法，如规范病历书写格式、注意用词、文笔流畅、准确记录病情变化等，这些都是我们在未来临床工作中必不可少的技巧。
我相信，在不断地实践和探索中，我们可以进一步提高自身的能力和水平，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写及其重要
02 病历书写的基本要求
内容全面
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、手术史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等。
现病史
患者患病后的病情 发展、治疗经过和 效果。
个人史
生活习惯、家族史、 过敏史等信息。
语言准确
使用医学术语描述病 情，避免歧义。
准确记录医生的诊断 和治疗建议。
详细描述：病历中可能缺少患者的基本信息、病史、家族史、用药记录等关键信 息，导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
语言不准确
总结词：表述模糊
详细描述：病历中的语言表述可能不准确，如使用非医学术语、语义不清或歧义，导致医生难以理解或误解患者的病情，影 响诊疗效果。
书写不规范
总结词：格式混乱
病历数据的研究和利用
病历数据的研究
通过对大量病历数据的分析，可以研 究疾病的发病机制、流行病学特征和 治疗效果等，为医学研究和临床实践 提供有力支持。
病历数据的利用
除了用于医学研究，病历数据还可以 用于医疗质量的评估和改进、公共卫 生监测和流行病学研究等方面，有助 于提高医疗服务的整体水平。
THANKS FOR WATCHING
病历书写及其重要
目录
• 病历书写的定义和重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写中的常见问题 • 提高病历书写质量的建议 • 病历书写的未来发展
01 病历书写的定义和重要性
定义
病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查等手段，获取患者疾病 信息和诊疗情况，并将其整理记录在 病历资料中的过程。
描述症状时要客观， 避免主观臆断。
书写规范
病历书写心得感悟
病历书写心得感悟病历，是医生记录病人病情、诊断和治疗过程的重要文书。
在医院的每一张病历后面，都隐藏着一个病人的故事，一个家庭的希望，一个医生的责任。
病历不仅仅是一份医疗文件，更是医患之间的信任和沟通的桥梁。
通过病历，我们可以了解到病人的病情、治疗过程以及医生的治疗方案。
而在病历中，也蕴含着许多值得我们深思的东西，让我们一起来探讨一下。
病历书写的过程需要医生们细心、严谨。
医生需要准确记录病人的病情和治疗过程，以便于日后的查阅和参考。
在书写病历时，医生需要注意用词准确、简练，避免出现歧义或误导信息。
只有这样，才能确保病历的准确性和可靠性，为病人的治疗提供有力的支持。
病历也反映了医患之间的沟通和信任。
医生在书写病历时，需要与病人充分沟通，了解其病情和需求，制定合适的治疗方案。
而病人也需要相信医生的专业能力，积极配合治疗。
只有医患之间建立起良好的沟通和信任，才能共同应对疾病，取得治疗的成功。
病历还体现了医生的责任和担当。
医生在书写病历时，需要如实记录病人的病情和治疗过程，不得隐瞒或篡改信息。
医生需要全力以赴，竭尽所能地为病人提供最好的治疗方案，保障病人的健康和生命安全。
只有医生肩负起责任，才能真正做到以病人为中心，将医疗服务做到最好。
病历书写也需要医生不断反思和总结。
医生在书写病历的过程中，需要不断总结经验，吸取教训，提高自身的医疗水平和服务质量。
只有保持谦虚、谨慎的态度，不断学习和进步，才能成为一名优秀的医生，为病人提供更好的医疗服务。
总的来说，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分。
通过病历，我们可以更好地了解病人的病情和治疗过程，促进医患之间的沟通和信任，体现医生的责任和担当，同时也需要医生不断反思和总结，提高自身的医疗水平和服务质量。
希望每一位医生都能够用心书写每一份病历，为病人的健康和幸福贡献自己的力量。
感谢您的阅读。
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病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明，我科根据我院2月3日下发的《病历书写规范化培训计划与实施方案》组织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教，充分调动了大家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况：
1.主诉方面
主诉虽然字数不多，书写错误却比较常见，"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医生要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，应尽量简洁，症状不能太多，一般不超过20个字，书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用"咽下梗阻感或进行性吞咽困难"。
病人自述:下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写"腹痛，腹泻，里急后重感"。
都是符合病人原意的医学术语。
2.现病史方面
现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描述不全面，症状特点及发生变化情况遗漏，发病以来的一般情况归纳混乱。
而且常常会将本与此病无关的症状记录，针对这一方面，大家进行了讨论学习，在讨论
学习中归纳总结出这些问题的发生原因，就是对疾病的认识不足，且战大夫利用实际病历向袁老师请教，也为我们学习提供了方向，使我科对现病史中的各个要素有了更深刻的认识，进一步理顺现病史书写思路。
3.查体方面
查体记录是我们书写病历时重要环节，不进行认真仔细入院查体，进行简单的重复抄写是大多数医生存在的通病。
我科对上述问题进行深刻分析和系统学习，规范了查体书写顺序
4.鉴别诊断方面
鉴别诊断是考验医生临床思维的重要方法，医生需要通过对相似疾病的分析判断，进而确诊疾病，最终给出精准的治疗方案。
我科强调了鉴别诊断书写应该结合患者症状、体征进行分析，与现病史、病例特点遥相呼应，应该利用现病史和病例特点中的阳性症状和体征，并结合相关的辅助检查进行具体分析鉴别，而不是简单描述。
当患者症状、体征及已有辅助检查不足以排除提出的相似疾病时，应提出补充检查以排除或确诊。
5.病程记录
病程记录是我院医生书写错误的重灾区，大多数医生都复制粘（zhan）贴，也不进行修改，我科也不例外，病程记录主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。
要有分析、有判断、有计划、有总结。
能如实反映病情变化，不能记成流水帐，通过学习使我科病程记录书
写有了进一步提高。
6.各种告知书
各种告知书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。
但现阶段，患者对各种告知书存在许多不满，感觉像签"生死状"。
告知书必须符合"完全告知"的原则。
同时也是我们医护人员的保护法律文件。
7.端正学习态度
学习态度问题是一个严肃的问题，在之前多是被动的去学习，没有认识到这些知识技能在行医生涯中的重要性，更没有去理解病历书写中各个部分的意义及目的。
通过学习，我科意识到只有端正了学习态度，认真研究病历书写的方法，才能有助于建立起完善的诊疗思维体系。
“任重道远、砥砺前行”，我们应从基本功抓起，严格按照病历书写规范要求，脚踏实地、认真学习，为成为一名合格的临床医生奠定夯实的基础。
谢谢！。