病历书写质量评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要环节。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准1. 病历书写规范性评分标准1.1 病历封面- 病历封面包含患者基本信息、就诊日期和医疗机构信息，必须完整、准确。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 就诊日期应当与实际就诊日期一致。
- 医疗机构信息包括医院名称、科室名称、医生姓名等，应当准确无误。
1.2 病历格式- 病历应当按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、检查报告等。
- 病历首页应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 病程记录应当按照时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，必须详细、准确。
- 检查报告应当包含检查项目、检查结果、医生意见等，必须清晰、准确。
1.3 病历书写规范性- 病历应当使用规范的医学术语和诊断编码，不得使用口语化表达。
- 病历应当使用工整的字迹书写，不得出现涂改、划线或模糊不清的情况。
- 病历应当使用黑色或蓝色的墨水书写，不得使用铅笔或彩色墨水。
- 病历应当注意段落分明，条理清晰，不得出现文字混乱或重复的情况。
2. 病历信息完整性评分标准2.1 病历基本信息- 病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 主诉应当包含患者的主要症状和就诊目的，必须详细、准确。
- 现病史应当包含患者当前的病情描述和发病时间，必须详细、准确。
- 既往史应当包含患者的既往疾病、手术史、药物过敏史等，必须详细、准确。
- 个人史应当包含患者的个人生活习惯、家族病史等，必须详细、准确。
2.2 检查报告和诊断结果- 病历应当包含患者的各项检查报告和诊断结果，必须完整、准确。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量评分分级标准
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
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单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决
出院记录无主要诊疗过程记录中内容
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱
2
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符
2
死亡记录中死亡原因不明确
2
非标准化书写
1/项
辅助检查及医嘱
5分
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
2Hale Waihona Puke 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
无上级医师常规查房记录
单项否决
无术后麻醉医师查看病人记录
3
术后三天内无上级医师或术者查房记录
5
术后三天内无连续病程记录
5
缺出院前一天记录
2
缺出院前上级医师同意出院的记录
2
非标准化书写
1/项
出院
记录
10
分
缺出院(死亡)记录
单项否决
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决
操作无记录
5
自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5
无术前小结记录
5
无手术前术者查看病人的病程记录
5
无麻醉医师查看病人的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
治疗检查不当
3
无术后首次病程记录
5
无阶段小结
3
无会诊记录单
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
异常检查无分析，判断、处理的记录
单项否决
对危重症者不按规定记录病程
5
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
病
程
记
录
50
分
无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书无忌者／家属及医师签字
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意
住院终未病历书写质量评分标准
医院:：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
项目
缺陷内容
扣分标准
得分
扣分理由
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型书写错误
单项否决
主要诊断选择错误
3
无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填
2
非标准化书写
1/项
入
院
记
录
20
分
无入院记录
单项否决
由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录
单项否决
入院记录未在24小时内完成
单项否决
无主诉
单项否决
无现病史
单项否决
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史／家族史／个人史
1/项
无体格检查
单项否决
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
非标准化书写
1/项
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
5
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
1/项
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
5
医嘱与病情不符
2
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功
3
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
非标准化书写
1/项
书写基本要求
5分
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
涂改／伪造／拷贝病历
单项否决
病历不整洁(严重污迹、页面破损)
2
字迹潦草、不能确认
2
非标准化书写
单项否决
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
无麻醉记录
单项否决
无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
项目
缺陷内容
扣分标准
得分
扣分理由
病程
记录
50
分