医疗机构门诊病历书写质量评估标准

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门诊病历评分标准

门诊病历评分标准

门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件,是医生进行诊断和治疗的重要依据。

门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标,本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。

一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

对于每个部分的完整性,以及临床必要信息的记录是否具备,可以进行评分。

1. 基本信息(10分):病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息,确保能够准确识别患者身份。

2. 主诉(20分):患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。

主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。

3. 现病史(30分):现病史指患者当前就诊问题的详细描述,包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。

现病史需详实,包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。

4. 既往史(10分):既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。

医生需要了解患者的过去病史,以便进行综合分析和判断。

5. 体格检查(20分):体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。

体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。

6. 辅助检查(30分):辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等,应根据患者具体情况有选择地进行。

辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。

7. 诊断(20分):诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出,需要明确诊断内容,避免含糊不清、概括性的表述。

8. 治疗计划(10分):包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。

治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素,能够对治疗过程有针对性的安排。

二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。

规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。

医疗机构门诊科病历管理标准规范

医疗机构门诊科病历管理标准规范

医疗机构门诊科病历管理标准规范一、概述医疗机构门诊科病历管理是医疗质量管理的重要环节,对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。

为了规范医疗机构门诊科病历管理,确保病历的完整、准确和可靠性,制定以下标准规范。

二、病历书写要求1. 病历书写应使用规范的病历本或电子病历系统,病历本应具有明确的病历号、患者基本信息填写区域。

2. 病历书写应使用规范的医学术语和诊断编码,避免使用缩写、拼音或口语化的语言。

3. 病历应按照时间顺序进行书写,首次就诊应包括详细的主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史等内容。

4. 诊疗过程中的检查、化验、影像学报告等相关资料应妥善保管,并在病历中进行记录。

三、病历信息管理1. 医疗机构应建立规范的病历归档管理制度,确保病历的安全可靠。

病历应按照患者个人信息进行分类、存档,并设置访问权限,避免未授权人员的查阅。

2. 病历的归档管理应有明确的标签,标注患者姓名、编号、归档时间等信息,以便快速检索。

3. 医疗机构应定期对病历进行检查,确保病历的完整性和准确性,并记录检查结果。

四、病历保密及传递1. 医疗机构应加强对患者病历的保密工作,确保患者个人隐私不被泄露。

2. 病历的传递应遵循相关法律法规和医疗机构的内部规定,采取安全可靠的方式传递。

3. 病历的传递应记录传递的时间、地点和接收者,确保病历的传递过程可追溯。

五、病历修改和勾画1. 病历的修改应按照医疗机构的规定进行,并应有明确的修改记录,记录修改的时间、修改人员和修改内容。

2. 病历中既往病史、个人史和家族史等内容的更新和补充应按照医疗机构的规定进行,并在病历中做出明确的标注。

3. 勾画病历应使用规范的勾画方式,勾画部分应具有明确的标识和解释,避免对病历的内容产生歧义。

六、病历查询和利用1. 医疗机构应提供方便、快捷的病历查询系统,让医务人员能够及时查询到需要的病历信息。

2. 病历的利用应在符合相关法律法规的前提下进行,确保患者的隐私权和知情权。

门诊病历评分标准

门诊病历评分标准

门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高,门诊病历的编写与评分显得尤为重要。

门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程,以提高医疗服务的质量和安全性。

本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准,以便医务人员学习和应用。

一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档,编写门诊病历的一般要求如下:1. 信息完整准确:记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息,确保信息的准确性和完整性;2. 描述详细准确:对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述,包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等;3. 诊断思路清晰:根据患者的症状和体征,结合实验室检查,给出明确、具体的诊断思路;4. 治疗方案合理:根据患者的诊断结果和需要,制定出合理、科学的治疗方案;5. 随访计划明确:对于需要随访的患者,制定出随访计划,并详细记录下次随访时间和内容。

二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度,以下是门诊病历评分标准的细则:1. 门诊病历页面布局合理:在门诊病历的第一页患者信息部分,包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等;第二页至第三页是病史采集内容,包括现病史、既往史、家族史和个人史等;第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容;第五页包括治疗方案和随访计划等。

2. 患者信息录入准确:门诊病历必须准确记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

3. 主诉的描述详细准确:主诉是指患者主观感受的症状和不适,描述主诉时要详细、准确、具体,并注意避免使用模糊的言语。

4. 现病史的记录完整:现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况,记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。

5. 既往史的详细记录:包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等,要详细记录相关信息。

6. 家族史的详实记录:家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病,包括亲属的健康状况、患病情况等,要详实记录。

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分,对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则,可以有效提高医疗服务质量,保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述,以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时,按照统一的标准和规定,对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录,以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求:1. 基本信息:病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息,以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史:对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录,包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史:记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息,以及与病情有关的个人生活史,如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查:记录医师对患者进行的体格检查结果,包括常规检查和特殊检查,如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查:对患者进行的各种检查结果进行准确记录,包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断:对患者的病情进行准确判断和诊断,并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议:对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述,包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划:对患者的随访计划进行详细规划,包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求,以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容:1. 病历完整性:病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等,各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性:病历书写应按照统一的标准和规范进行,各项内容应符合医疗行业的规定和要求,避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

门诊患者病历书写评分标准

门诊患者病历书写评分标准

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准,旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息(10 分)
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录(10 分)- 必要的体格检查项目全面记录,包括体温、心率、血压等
(10 分)
- 相关检查结果齐全纳入病历,并进行适当解读(10 分)
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰,列出可能的诊断,并进行有针对性的辅助检查(10 分)
- 处方给予合理,选择适当的药物、剂量和疗程(10 分)
- 检查和治疗计划合理,根据患者情况制定(10 分)
规范性 (20 分)
- 书写规范,字迹清晰、易读(10 分)
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写(10 分)
准确性 (10 分)
- 信息准确无误,避免病历写错、漏写等问题(10 分)
总结
通过本评分标准,希望能够引导门诊医生规范病历的书写,提高病历质量,为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性,以提供高质量的医疗服务。

注意:以上评分标准仅供参考,请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则在医学领域,门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。

良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。

本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。

一、门诊病历规范要求1.基本信息:门诊病历应包含患者的个人基本信息,如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。

2.主诉和现病史:门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述,现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息,这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。

3.既往史和个人史:门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息,同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。

这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况,为诊断和治疗提供依据。

4.体格检查:门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。

医生应记录相关指标,如体重、血压、心率等,同时描述患者的外貌特征和身体状况。

这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。

5.辅助检查:如果患者接受了任何辅助检查,如血液检验、X射线、CT等,门诊病历应将相关报告和结果记录在内。

这些检查结果能够为医生提供更全面的信息,帮助诊断和治疗疾病。

6.初步诊断和治疗建议:根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,医生应明确患者的初步诊断,并提出相应的治疗建议。

门诊病历应准确记录这些信息,确保医生和患者之间的沟通顺利进行。

7.随访和复诊计划:如果患者需要随访或复诊,门诊病历应明确记录相关安排,包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。

这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。

二、门诊病历评价细则1.完整性:门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。

即使是轻微的病情,病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

2.准确性:门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。

门诊病历评分规则

门诊病历评分规则

门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量,从而提
高医疗服务质量和安全水平,减少医疗纠纷的发生。

评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估:
- 病历书写规范性:要求医师的病历书写规范明确,语言清晰,书写工整,无涂改或划改现象。

- 病历完整性:要求病历内容全面、细致,包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录,无遗漏。

- 病历准确性:要求病历内容准确、真实,且符合医学规范,
无错漏等现象。

- 病历易读性:要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致,易于阅读和理解。

评分标准
根据以上评分要点,门诊病历评分标准如下:
- 病历书写规范性:0-30分,满分为30分。

- 病历完整性:0-35分,满分为35分。

- 病历准确性:0-25分,满分为25分。

- 病历易读性:0-10分,满分为10分。

总分为100分,评分标准如下:
- 90分以上:病历书写规范、完整、准确、易读。

- 80分以上:病历书写规范、完整、准确,但易读性欠佳。

- 70分以上:病历书写规范、完整或准确,但存在一定的缺陷。

- 60分以上:病历书写存在较多缺陷。

- 60分以下:病历书写质量差,需要进行改进。

总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法,医师应按照评分要点和标准进行病历书写,不断提高自身的职业技能和服务水平,为患者提供更好的医疗服务。

门诊医疗病例管理质量标准及要求

门诊医疗病例管理质量标准及要求

门诊医疗病例管理质量标准及要求一、引言门诊医疗病例是医疗机构重要的医疗记录,它对患者的诊断、治疗以及医疗质量的评估具有重要的参考价值。

为了提高我国门诊医疗病例的管理水平,保证医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,制定本标准。

二、病例管理质量标准2.1 病例完整性- 病例内容要求:病例应包括患者基本信息、就诊经过、诊断、治疗方案、用药记录、医嘱、检查结果、会诊意见等。

病例内容要求:病例应包括患者基本信息、就诊经过、诊断、治疗方案、用药记录、医嘱、检查结果、会诊意见等。

- 病例填写要求:病例应使用规范的医学术语,字迹清晰,不得涂改。

重要信息需患者或家属签字确认。

病例填写要求:病例应使用规范的医学术语,字迹清晰,不得涂改。

重要信息需患者或家属签字确认。

2.2 病例归档及时性- 归档时间要求:门诊病例应在患者就诊后24小时内归档。

归档时间要求:门诊病例应在患者就诊后24小时内归档。

- 归档流程:病例归档应经过医护人员审核、质控部门审查,确保信息的准确性和完整性。

归档流程:病例归档应经过医护人员审核、质控部门审查,确保信息的准确性和完整性。

2.3 病例质量控制- 质量控制流程:设立病例质量控制小组,定期对门诊病例进行抽查,评估病例质量。

质量控制流程:设立病例质量控制小组,定期对门诊病例进行抽查,评估病例质量。

- 质量改进措施:对于存在的问题,应分析原因,制定整改措施,并持续改进。

质量改进措施:对于存在的问题,应分析原因,制定整改措施,并持续改进。

2.4 病历信息安全- 信息安全措施:采取有效的信息安全措施,防止病例信息泄露、篡改等。

信息安全措施:采取有效的信息安全措施,防止病例信息泄露、篡改等。

- 信息使用规定:病例信息的使用应遵循相关法律法规,保护患者隐私。

信息使用规定:病例信息的使用应遵循相关法律法规,保护患者隐私。

三、病例管理质量要求3.1 管理要求- 标准化管理:建立完善的病例管理制度,确保病例管理的规范性和一致性。

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医疗机构门诊病历书写质量评估标准
一、门诊出诊病历(100分)
书写项目
分值
书写基本要求
检查要点及扣分标准
一般项目
5
门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间,具体到时、分),科别,性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄)。

缺就诊日期(急诊时间)扣2分。

缺患者姓名,科别,(病案号)扣2分。

缺性别,年龄扣1分。

主诉
5
初诊患者必须有主诉,但不必冠以“主诉”字样,主诉要简明扼要,重点突出。

缺主诉,扣5分。

主诉描述欠准确,扣3分。

现病史
20
现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变过程,要求重点突出,层次分明,有必要的鉴别诊断资料。

但不必冠以“现病史”字样。

缺现病史,扣20分。

现病史描述与主诉不相关,扣10分。

主要症状描述不清,不能反映疾病发展变化过程,扣6分。

缺重要的鉴别诊断资料,扣4分。

既往史和其他病史
5
重要的或与本病样关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。

缺既往史,扣5分。

既往史和其他病史记录有缺欠,扣3分。

查体
20
查体按顺序进行,先写一般状况,要胸、腹部的检查记录;不得遗漏与主诉相关的常规检查;不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征;阳性体征描述要规范。

缺查体记录,扣20分。

查体记录不准确和有遗漏,扣2分/每项。

阳性体片描述欠规范,扣2分。

处理
20
记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。

记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定,激光治疗,门诊手术。

对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有:①术前患者知情同意书;
②术前常规检查须齐备;
③有检查、治疗的操作记录或手术记录。

处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。

病休时间:写清休息时间及复诊时间。

诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

⒎记录向患者交代的重要注意事项。

无处理记录,扣20分。

有治疗措施无相应记录,扣5分。

治疗措施记录有重要缺欠,扣2分/每项。

手术知情同意书上缺病人或代理人签名的,扣5分。

缺术前常规检查,扣3分。

所开辅助检查缺适应指标,扣5分。

处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。

用药不合理,不使用通用名称的,扣3分。

诊断
10
诊断要规范书写,已明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

缺初步诊断,扣10分。

初步诊断名称书写不全,扣3分。

医师签名
10
要求医师签出能辨认的全名。

缺医师签名,扣10。

有医师签名,但无法辨认或未签全名或签名被涂改,扣5分。

书写项目
分值
书写基本要求
检查要点及扣分标准
病因书写
5
用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不涂改。

字迹潦草无法辨认的,扣2分。

有重要字段的涂改的,扣3分。

评分标准说明:1、采取累加的计分方法、最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分,75分以下(75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别患者姓名(病案号)扣分得分质控医师
二、门诊复诊病历(100分)
项目分值
书写基本要求
检查要点及扣分标准
一般项目(5分)
门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),科别;每次就诊要求有日期,病情危重者时间应具体到时、分。

缺就诊日期和科别,扣3分。

缺患者姓名,(病案号)。

扣2分。

主诉(5分)
同专业组,诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写:“病史同前”。

缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分;主诉描述欠准确,扣2分。

现病史(20分)
重点记录经过治疗后效果及病情变化情况,未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。

重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。

缺现病史,扣20分。

现病史未描述治疗的效果及病情变化情况,扣4分。

缺重要鉴别诊断资料的补充,扣3分。

查体(10分)
记录根据病情变化必要的体格检查。

复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。

缺必要的体格检查,扣10分。

查体记录不准确或有遗漏,每项扣2分。

阳性体征未按要求进行描述,扣2分。

辅助检查(10分)
将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。

对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。

对所做的检查结果未抄写。

扣10分。

对所做的检查结果抄写不准确,扣3分。

处理(20分)
⒈记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定,激光治疗,门诊手术。

⒉对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有:
①术前患者知情同意书;②术前常规检查齐备;③有检查、治疗操作记录或手术记录。

⒊处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。

⒋.病假:写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。

⒌诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

⒍会诊,被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。

⒎住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。

⒏法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。

⒐记录向患者交代的重要注意事项。

缺处理记录,扣20分。

缺有创检查、介入治疗、门诊手术记录之一者,扣10分。

术前知情同意书上缺病人签名的,扣5分。

缺术前常规检查,扣3分。

有治疗措施无相应记录,扣3分。

处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。

用药不合理,药品名称未使用通用名称,扣3分。

所开辅助检查缺适应指标,扣5分。

诊断(10分)
诊断明确要规范书写诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断;诊断无改变都不再填写。

缺诊断扣10分
诊断名称书写不全扣3分
医师签名(10分)
应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。

缺医师签名,扣10分;签名无法辨认或未签名被涂改,扣5分。

病历书写(5分)
用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不得涂改。

字迹潦草无法辨认,扣3分。

有重要字段的涂改,扣3分。

三次确诊(5分)
若请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

如三次不能确诊者,由经治医师提出科内会诊,凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

三次未确诊者,经治医师未提出科内会诊,扣5分。

上级医师的诊查过程或指示,未记录在病历中,扣5分。

评分标准说明:
⒈采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。

⒉总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别患者姓名(病案号)
扣分得分质控医师。

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